罗政办字〔2023〕28号

各街道办事处（镇政府），区直有关部门单位：

现将《罗庄区县域医保管理服务一体化典型创建工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

罗庄区人民政府办公室

2023年9月6日

罗庄区县域医保管理服务一体化典型创建工作方案

为进一步加强全区各级医保经办机构规范管理，提升医保经办精细化服务水平，构建便民利民、便捷高效的医保经办服务体系，根据省医保中心《关于发布2023年全省医保经办服务“揭榜挂帅”项目榜单的通知》要求，结合罗庄实际，在全区开展“县域医保管理服务一体化典型”创建活动，特制定以下工作方案。

一、指导思想和目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻中央关于深化医疗保障制度改革的部署和各级党委政府工作要求，牢固树立以人民为中心的发展理念，大力推进服务下沉，加快构建以区医保服务大厅、镇街医保工作站、村(社区)医保工作点为主体，定点医药机构、高校、企业等医保工作站（点）为补充的医保经办服务网络，加强经办人员配备、完善服务事项清单、提高经费保障水平，打造“制度健全、网络完善、职责清晰、规范统一、保障到位、运转高效”的县域医保管理服务一体化工作格局，切实为群众提供规范、透明、高效、便捷的医保服务。2023年11月前，完成“县域医保管理服务一体化典型”创建活动，建成“15分钟医保服务圈”。

二、主要任务

（一）科学布局医保工作站点。根据群众医保服务需求，按照“一体两翼”格局，科学布局基层医保工作站（点）。规范提升区医保服务大厅建设，配齐配强服务设施，优化整合办事窗口，建设配套完善、功能齐全、面向全区参保人员、提供全方位的医保服务。在全区8个街镇便民服务中心建设医保工作站，并根据村级便民服务中心建设情况，在全区102家村（社区）建设医保工作点，同步在适宜的41家村（社区）卫生室内建设医保工作点。依托两定机构、高校、企业搭建参保群众触手可及的医保工作站（点）16处，实现群众办事服务半径不超过15分钟。

（二）合理设置医保服务事项。根据工作实际，结合群众需求，按照“能放必放、能办尽办、量力而行、尽力而为”的原则，制定全区统一的医保工作站（点）服务事项清单。依托街镇便民服务中心设立的医保工作站，可提供城乡居民参保登记、信息变更登记、参保信息查询等12项城乡居民服务事项，以及单位参保登记、职工参保登记、单位参保信息变更登记、职工参保信息变更登记等6项城镇职工服务事项；依托村（社区）便民服务中心、卫生室设立的医保工作点，可提供医保政策宣传、医保电子凭证推广及个人参保信息查询、居民缴费信息查询、异地长期居住就医备案等12项帮办代办服务事项；在区内二级以上医疗机构设立的医保工作站，可提供城乡居民参保登记、临时外出就医人员备案、医疗费手工报销、门诊慢特病病种待遇认定等10项服务事项；在区内基层医疗机构（街镇卫生院）设立的医保工作站，可提供参保人员参保信息查询、医疗费手工报销、“两病”管理服务等12项服务事项；在高校、企业、定点药店等设立的医保工作站（点），可提供医保政策宣传、医保电子凭证推广和个人参保信息查询、居民缴费信息查询、异地长期居住就医备案等帮办代办服务事项。

（三）强化医保经办业务管理。做好辖区内乡镇（街道）、定点医药机构、企业、高校等医保工作站（点）业务管理和经办指导，统一医保业务办理材料、流程和时限等；建立医保工作站（点）考核评价机制，完善内控制度，加强业务审核力度，对医保工作站（点）办理的零星报销、住院报销等业务，区医保局按照不低于5%的比例抽查复核。乡镇（街道）协助区级医保经办机构开展辖区内村（社区）医保工作点业务管理和经办指导，保证基层医保服务优质高效。

（四）提高人员经费保障水平。根据医保经办服务业务内容、服务半径、服务人口等因素，以满足办事需要为标准，在街镇配备专职医保工作人员编制不少于2人，定点医药机构、企业、高校等医保兼职工作人员不少于2人，村（社区）医保兼职工作人员不少于1人。落实村（社区）医保服务人员岗位补贴，将服务人员岗位补贴纳入财政预算，按每人每月不少于50元岗位补贴标准发放。同时，加强对医保工作站（点）业务政策、经办流程、服务标准培训，根据政策调整，实时开展培训，做到办事专业、服务暖心。

（五）规范提升医保服务标准。按照“四个最”“六统一”目标要求，根据医保经办服务系列地方标准和医保经办服务事项清单要求，统一规范全区医保工作站（点）业务流程，持续推进减材料、减流程、减时限。大力推行综合柜员制，实行“一窗受理、全科服务”，积极推行自助办理、全区通办、委托代办、帮办代办等服务方式，建立吐槽找茬、预约上门、告知承诺等服务机制，全面落实首问责任制、一次告知、限时办结等服务制度，保障经办工作规范化、标准化。根据工作开展需要，医保工作站（点）配备桌椅、电脑、打印机、复印机、便民药箱等便民服务设备设施，配置必要的网络环境和信息系统业务权限，方便在线查询、申办业务和服务评价。有条件的可设置咨询引导、窗口受理、后台办公、休息等待、自助服务、信息公开等功能区域，为办事群众提供更便捷、更智能、更舒适的医保服务。

（六）突出抓好村级站点建设。加大对村（社区）医保服务人员培训力度，落实村级医保服务人员岗位补贴，以六有一能（有场所、有人员、有制度、有网络、有设备、有经费、能办事）为基本要求，制定全区统一规范的村级帮办代办事项和帮办代办流程。以街镇为单位，经常性组织村（社区）医保工作点业务培训，重点培训国家医保服务平台、“爱山东”APP医保模块操作流程、帮办代办服务流程、惠及大众的医保政策等，确保村（社区）医保工作点能办事、办成事。

三、职责分工

（一）各街镇：依托便民服务中心、党群服务中心，建设镇级医保工站，完善服务功能，做好辖区内医保工作站（点）建设、业务指导、监督管理等工作。加强人员配置，明确一名科级干部统筹医保工作，至少两名正式编制人员专职医保工作，一名村干部具体负责医保工作。根据群众医保服务需求，统筹考虑地理位置、人员力量和场所设置等实际情况，以“六有一能”为基本要求，合理在村（社区）、村级卫生室设置村级医保工作点，村级医保服务人员要有一定的信息化技术应用水平，原则上年龄不超过50岁。

（二）区财政局：按照全省“县域医保管理服务一体化典型”创建标准，将村级医保服务人员岗位补贴纳入财政年度预算。为做好年底验收工作，2023年需发放10月—12月岗位补贴。自2024年起，将村级医保服务人员岗位补贴列入年度财政预算，每季度末由各街镇将岗位补贴发放至村级医保服务人员。

（三）区卫健局：负责医疗机构、村卫生室医保工作站（点）的规范建设和人员配备，督促开展医保经办、代办服务，做好政策宣传、政策解读，及时协助处置群众就诊医保报销问题。

（四）区医保局：牵头组织开展“县域医保管理服务一体化典型”创建工作，承担全区医保经办管理主体责任和服务兜底职能，制定全区统一的医保工作站（点）服务事项、工作制度、标识标牌等，对医保工作站（点）工作人员开展业务培训及指导，完善工作站点过程跟踪评价和不达标退出机制，全面提高医保工作站（点）服务质量。

四、进度安排

（一）动员部署（2023年9月）。制定印发工作方案，召开全区动员部署会议。各街镇结合本地实际制定具体实施方案并正式启动实施，具体实施方案于9月28日前报区医保局备案。

（二）全面实施（2023年10月-11月）。区医保局建立调度机制，编制工作台账，对各街镇、村（社区）、定点医药机构、企业等医保工作站（点）建设情况开展常态化跟踪调度。期间，适时召开全区医保工作站（点）建设现场推进会议，以点带面、示范引领，加快推进医保工作站（点）建设进度。

（三）评估检查（2023年11月）。区医保局研究制定评估检验方案，采用街镇交叉互评、第三方机构现场评审等方式，对全区医保工作站（点）建设进行全面评估检验。

（四）总结提升（2023年12月）。根据日常掌握和评估检查情况，对全区医保工作站（点）建设情况进行总结，持续督促各医保工作站（点）对照发现问题及时推进整改落实。同时，总结凝练“县域医保管理服务一体化典型”创建活动的典型经验和创新做法，积极向省、市推送，进一步树立先进典型、扩大示范引领效应。

五、组织保障

（一）加强工作保障。加强组织领导，把医保工作站（点）建设作为践行以人民为中心发展思想的重要举措，强化内部协同配合、政策衔接，构建区镇村三级联动机制，细化分解任务，层层压实责任，确保工作落实落细。落实乡镇（街道）医保服务主体责任，确保一名科级干部分管医保工作，至少两名机关干部具体从事医保工作，一名村干部负责本村医保工作。

（二）加强工作管理。坚持实事求是的原则，根据参保群众医保服务需求合理设置医保工作站（点）。区医保局负责站（点）业务指导和日常管理，坚持动态考评，建立完善准入退出机制；各街镇建立考核机制，每年对村级医保工作点检查实现全覆盖，对工作成效不突出的，建立台账逐一整改。

（三）加强工作宣传。综合利用电视、网络、微信公众号等渠道，积极宣传医保工作站（点）工作成效，不断提升群众认知度，让“小事不出村、大事不出镇”成为常态。围绕工作新亮点、新经验、新典型，及时总结成熟经验，树立先进典型，深化成果应用推广，加强正面引导宣传，持续打造罗庄医保经办服务品牌。

      附件1：乡镇（街道）医保工作站医保服务事项清单

      附件2：村（社区）医保工作点服务事项清单

      附件3：乡镇（街道）卫生院医保工作站服务事项清单

      附件4：临沂沂州医院医保工作站服务事项清单            

简明问答：罗庄区县域医保管理服务一体化典型创建工作方案

部门解读：罗庄区县域医保管理服务一体化 典型创建工作方案

音频解读：罗庄区县域医保管理服务一体化典型创建工作方案