罗医保发〔2023〕3号

2022年我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略重要讲话、会议和文件精神，全面建设法治政府，按照区委区政府2022年法治政府建设重点工作部署，将全区医保各项工作全面纳入法治轨道，统筹推进新时代法治医保建设，不断提升依法行政能力，持续加强医保事业高质量发展的法治保障，现将有关情况汇总如下：

一、2022年工作开展情况

（一）依法全面履行政府职能

1.全面落实权责清单制度。认真编制并对外公布本部门的权责清单，逐一明确法律依据、实施主体、责任方式等，并根据法律法规的变化实行动态调整，确保同一事项权责规范统一。

2.加强事中事后监管。2022年罗庄区医保局采取日常监管、智能监控、突击检查、委托第三方监管等方式对全区定点医药机构进行拉网式检查。全年累计开展日常监管、夜间巡查、突击检查、联合检查200余次，检查定点医药机构共计515次。采取约谈、通报批评、限期整改等方式对医药机构进行处理512次，对于违反基金监管协议的定点医疗机构依法依规进行协议追回和行政处罚，并按照相关政府部门的要求，规范将行政处罚相关信息录入到“双公示”系统当中，自觉自律接受社会监督。健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础的新型监管机制，2022年，区医保局联合区卫健局和市场监管局抽查了1家医保定点医药机构和7家医保定点零售药店，切实推进跨部门联合监管，实现“进一次门、查多项事”。同时，区医保局积极配合市局行动，依据2022年交叉检查临沂市医疗保障局工作方案，组织相关科室业务精英，为维护基金使用安全，开展2022年全市医保基金交叉检查活动。

3.创新工作形式。在医保基金日常监管中，为杜绝违法违规使用医保基金现象发生，保障医保基金安全运行，区医保局坚守“惩防结合，重在预防”原则，高标准建设了医保基金“体检中心”，抓好规范使用医保基金警示教育工作，用违法违规“活教材”，教育引导全区医保系统工作人员知敬畏、存戒惧、守底线，逐步形成以预防为主、教育为先的监管新模式，筑牢基金安全思想防线。

（二）完善依法行政制度体系

我局严格执行规范性文件制定程序，按照区政府的统一安排部署和规定，认真开展规范性文件起草、制定、登记、备案、善后工作。

（三）推进重大行政决策科学民主合法

1.严格落实重大决策规范程序。严格落实重大行政决策风险评估，合法性审查、集体决定程序、实施情况后评价工作、监督和责任追究制度等制度。今年以来没有发生因行政决策失当造成不良社会影响的事件，确保了重大行政决策有效实施。

2.全面推行法律顾问制度。2022年，续聘事务所的律师为本局法律顾问，参与法律咨询、合同审查等工作。

3.落实重大行政决策集体讨论。局机关主要负责人在党组会上末位发言，并在集体讨论基础上作出决定，集体讨论决定情况全部如实记录。

（四）坚持严格规范公正文明行政执法

1.行政执法权责统一、权威高效。严格贯彻落实《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，组建医疗保障基金监管事务中心，补充完善执法力量，及时受理群众举报线索，并在规定期限内办理行政案件。加强行刑衔接，及时移送违法犯罪线索并切实加强部门联动机制。

2.全面推行行政执法公示制度。强化事前公开，结合政府信息公开、权责清单、市场规则标准和监管执法等工作，在区政府门户网站，公开行政执法主体、人员、随机抽查事项清单名称、内容、依据、程序、监督方式和救济渠道等信息。规范事中公示，在开展行政执法过程中，始终做到2人以上执法规定、持证上岗、亮证执法、文明执法、并做好告知说明工作。加强事后公开，及时向社会公布行政执法决定、行政检查情况等执法结果，主动接受群众监督。

3.全面推行行政执法全过程记录制度。规范行政执法程序，配备执法记录仪4台，记录执法过程，规范文字记录和音像记录,严格记录归档。按照省医保局制定的行政执法文书格式文本，规范做到行政执法活动文字记录客观全面、及时准确，行政执法案卷归档完整。

4.全面推行重大执法决定法制审核制度。在做出最终行政执法决定前，规范开展法制审核工作，并在党组会议上充分讨论执法决定，确保执法决定依法依规。

5.全面落实行政执法责任。配合区司法局开展行政执法案卷评查工作，对评查发现的问题做到及时整改完善。

6.健全行政执法人员管理制度。组织在编在岗人员参加山东省行政执法资格考试，提升了医保执法水平和监管能力，为做好医疗保障监管工作打好基础。行政罚款按照罚缴分离和收支两条线管理制度，全部进入区财政国库。

（五）强化对行政权力的制约和监督

认真研究办理人大及其常委会组成人员对医保工作提出的有关审议意见、人大代表和政协委员提出的意见和建议。加强行政监督，完善内部控制制度，主动开展内部审计工作，对审计发现问题及时整改。全面推进政务公开，明确政府信息公开的工作目标、主要内容、形式、途径和保密审查，并在局门户网站对外公布。

（六）依法有效化解社会矛盾纠纷

截至目前，我局共收到12345热线1298件，目前已全部处理完毕。严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，在执法活动深入开展普法工作。

（七）依法预防处置重大突发事件

依法做好医保信息系统及各类突发事件应急工作，健全各类突发事件应急预案，科学合理安排值班值岗。

（八）全面提高政府工作人员法治思维和依法行政能力

在党组、支委、支部党员大会、中心组学习等会议开展学习，学习习近平法治思想、党的二十大精神、习近平重要讲话和指示批示等，推动领导干部学法制度化和常态化，积极发挥领导干部带头示范作用，提高医保干部队伍法治学习积极性和主动性。

（九）切实加强组织领导，推动法治政府建设责任落实

局领导班子高度重视医保领域的法治建设，落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，自觉履行“班长”职责，带头贯彻落实党政府关于法治建设决策部署，主要领导定期主持全体干部学法，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。

二、存在问题

（一）执法力量薄弱。作为基层执法组织，监管的定点医疗机构点多、面广、线长，监管的执法任务繁重，参与执法人员力量极度短缺，且缺少法学方面的相关人才。

（二）监管稽核效率低下。人手不足、公务车辆偏少、监管稽核对象分散等，致使对全区定点医疗机构实现稽核全覆盖难度任务较大，难度系数较高。

（三）执法设备不足。手提笔记本电脑在执法过程中难以做到一人一个，不便于执法中查找资料和法律法规的适用准确。摄、录、照设备还未配备齐全，执法的车辆装备落后，性能较差也在一定程度上影响了执法的效率。

三、下一步工作安排

（一）完善综合监管机制。一是继续创新监管方式，用好信息技术服务机构、商业保险机构等第三方监管力量，安全参与基金监管；二是落实举报奖励制度，规范线索查报程序，及时兑现奖励政策；三是健全综合监管协调机制，统筹推进基金监管和重大案件查处工作。

（二）壮大行政执法力量。面向社会招募优秀的法律专业人士填充到执法队伍中去。对于取得行政执法证人员，将大力培训行政执法业务，严格按照相关规定加强执法活动实践，依法全面履行职能职责，推进行政决定科学化、民主化、法治化，坚持公正执法、文明执法，提高医保行政执法水平，推进全局法治建设高质量发展。

（三）提升监管能力和执法水平。强化业务人员主动学习意识，组织开展有关法律法规自学和专题培训，使每一位业务人员熟练掌握医保法律法规和政策，不断提升履职能力、业务水平和整体素质。

临沂市罗庄区医疗保障局

2023年2月27日