附录6

核与放射事故（含核恐怖事件）

医疗救援小分队配备救援设备和器材

1.现场急救仪器和器械

现场急救仪器和器械应当是标准的医用设备，包括下列仪器和器械：

a) 输血装置；b) 血细胞计数器；c) 生物显微镜；d) 制作血液涂片的设备；e) 收集和储藏生物样品（血液、尿、便等）的容器；f) 心脏除顫器，电池和充电器；g) 综合急救器械箱。

综合急救器械箱

2.放射医学应急处置药箱和常规急救药箱

要求所有的药品均在制造商标明的有效期之内，应对药箱进行定期盘点、核对并及时更新。

放射应急医学处理箱由防治急性放射损伤的药品组装而成。包括急性放射病预防药、急性放射病早期救治药、主要放射性核素阻吸收药品、加速体内排泄的药品等。主要用于放射事故时应急医学处理和放射损伤病人的早期救治。每箱内药品可供10人使用1天。每个参考药箱的组成见下表。

放射医学应急处理箱

常规急救药箱包括：止痛剂、强心剂、抗低血压和抗高血压药品、止吐剂、抗生素、利尿剂、局部抗生素药膏、生理盐水和其他对症治疗药物等，每个药箱所含药品见下表。

常规急救箱组成

3.辐射应急监测仪器

应包括下列设备，数量、性能详见表格要求。

(a)多用途γ/β巡测仪；(b)β/γ表面污染监测仪；(c)α/β表面污染监测仪；(d)场所辐射监测仪；(e)中子当量仪；(f)刻度源。

所有仪器应每年校准1 次，在使用之前和使用之后做质量控制（QC）检查,每年维护保养2 次。

4.个人防护用具

应配备下列个人防护用具：

(a)自读式剂量计；(b)累积剂量计；(c)防护服；(d)防护靴；(e)棉手套；(f)塑料手套；(g)橡胶手套。

个人防护用具应当适于在危险的野外环境中使用，采用标准的密封性能良好的材料制成并具有呼吸防护装置。要求所有的个人防护用具均在制造商标明的有效期之内，进行定期盘点、核对并及时更新。储备的数量应满足小分队至少3 天的用量。

5.现场去污箱

应装备以下物品：(a)5％的氢氧化钠溶液；(b)5％的NaHSO3；(c)0.2N 的H2SO4；(d)饱和高锰酸钾溶液；(e)0.1N HCl 溶液；(f)去除污染伤口和皮肤的消毒剂；(g)无菌蒸馏水；(h)无菌洗眼液；(i)外科棉签；(j)鼻拭子；(k)遮蔽胶带；(l)标记笔；(m)软毛刷子；(n)石蜡砂布敷料；(o)拖把；(p)指甲刷；(q)鼻腔导液管；(r)头发剪子、刮胡刀、肥皂和刷子；(s)清洁剂。

6.普通装备

(a)笔记本电脑；(b)备用电池；(c)塑料布；(d)外科手术服；(e)床单和毯子；(f)便携式担架；(g)不同规格的塑料袋；(h)不同规格的塑料绳；(i)标签和带不粘胶的标签；(j)事故照射资料收集、记录表；(k)医学资料收集、记录表；(l)生物剂量测量/估算工作表单；(m)生物样品采样和检查指标登记表；(n)体表放射性污染及去污记录单；(o)帘子；(p)废物袋；(q)装运箱；(r)手电筒；(s)辐射警示标志（普通和荧光的）；(t)分区标识（普通和荧光的）；(u)识别标记；(v)辅助资料，包括：操作手册，程序文件，病人运输报告表格，应急组织、机构和人员联系目录等。

7.运输工具

(a) 应急救援装备车；(b) 救护车（有防止污染扩散的措施）。

8.通讯设备

(a)可调频率的便携式无线电台；(b)移动电话；(c)对讲机；(d)带无线网卡的笔记本电脑；(e)手持/车载卫星定位系统（GPS）；(f)备用电池。

9.生物样品采集设备

(a)一次性注射器，2ml、5ml、10ml、20ml；(b)止血带；(c)75%医用酒精；(d)3%碘酊；(e)试管架；(f)酒精灯；(g)无菌肝素抗凝试管；(h)抗凝试管；(i)不抗凝试管；(j)可收集24h 尿的容器；(k)可收集24h 粪便的容器；(l)鼻拭子；(m)收集唾液、痰液、呕吐物和其他体液或分泌物的容器；(n)收集指甲、毛发、衣物、口罩、饰品等的容器；(o)标签和带不粘胶的标签；(p)空塑料容器（容积20～30 升）；(q)剪刀、指甲钳；(r)一次性乳胶手套；(s)塑料绳；(t)透明胶带；(u)标记笔。

10.其它装备

必要时由请求支援一方提供下列装备：(a)移动医院；(b)帐篷；(c)供暖装置；(d)空塑料容器（容积20～30 升）。

附录7

放射事故现场救援技术方案

一、现场救援的基本任务

1. 发生放射事故时及时进行现场救护，抢救伤员；尽快将伤员撤离事故（事件）现场，并进行相应的医学处理；对伤情重、危及生命的伤员应优先进行紧急处理。

2.初步估计人员受照剂量，设立临时分类站，进行初步分类诊断和处理；必要时及早使用稳定性碘或抗辐射药品。

3.对人员进行放射性体表污染检查和初步去污染处理，并注意防止污染扩散；对开放性污染伤口去污后可酌情进行包扎；

4.初步判断人员有无放射性核素体内污染，必要时及早采取阻吸收和促排措施。

5.尽可能收集、留取可估计人员受照剂量的物品和生物样品。

6.填写伤员登记表。

7. 根据初步分类诊断提出伤病员后送的建议，尽快将中度以下急性放射病、放射复合伤和体内、伤口有放射性物质污染的人员，以及现场救护中不能处理的其他非放射损伤人员送到二级医疗救治（地方救治）单位；必要时将中度以上急性放射病、放射复合伤和严重内污染人员，直接送到三级医疗救治（专科救治）单位。伤情危重不宜后送者可继续就地抢救，待伤情稳定后再酌情及时后送。对怀疑受到照射或体内污染人员也应及时后送。上述后送程序依事故（事件）后的具体情况确定，例如伤员不多或伤情难以确定时，也可将伤员直接送往专科救治单位，以确保救治效果、减少伤亡。

8.对发生突发事件的医学和公共卫生学后果进行初步的评估，提出必要的去污染和防止人群受到进一步辐射照射的建议和推荐的行动，提出公共卫生方面的建议。

参加现场救护的各类人员应穿戴个人防护用具，视现场剂量率大小，必要时应采取轮换作业和使用抗辐射药品。

二、现场分区及其标记

根据不同区域的辐射水平将事件现场划分为控制区、监督区和非限制区，对事件现场进行隔离，如下图所示。采取此对策可减少放射性核素由污染区向外扩散，并避免进入污染区而受照射。可在巡测仪器读数为100μSv/h 的地方布设安全界线。除非有救治生命和（或）防止灾难恶化的需要，不要接近剂量率超过10mSv/h 的区域。在安全界线外布设警戒界线，以保证公众不妨碍应急响应人员工作。

（1）控制区：事故污染现场中心地域，用红线将其与其外的区域分隔开来，在此区域救援人员应当装备防护装具以避免或减少污染或受到照射，并在边界处建立评估、出入和污染控制点。

（2）监督区：控制区以外的区域，以黄色线将其与其外的区域分隔开来，此线也称为洗消线，所有出此区域的人员应当在此线上进行洗消处理；在此区域的人员要穿戴适当的防护装备避免污染。外边界处设立辐射警示标志并建立出入控制点。

（3）非限制区：监督区以外的区域，患者的现场抢救治疗及指挥机构设在此区。控制出入的最好办法是使用实体屏障。放置这类实体屏障需要考虑当地情况和可减少照射的程度。警戒区域的出入应通过建立的控制点，控制点作为应急人员的集合点，同时也是辐射控制站。

核与放射突发事件现场分区和控制点设置

三、在涉及人员较多而且可能存在放射性污染的现场对损伤人员初步分类和处理简单框架示例

四、现场医学救援行动的一般步骤

步骤1：进入污染区域或辐射源区之前，按照规定佩带和使用个人剂量计；如果需要的话，应穿戴个人防护用具。

步骤2：如果你是第一个到达现场的人员，则担负现场控制人员的职责。如果不是这样，则向现场控制人员了解概况。

步骤3：尽快搜寻和营救受伤人员；进行医学分类，立即评估和治疗危及生命的损伤；不要由于存在辐射而延迟救生行动；在营救过程中采取常规急救措施；尽快将伤员从危险区域移走；如果必要，要求额外的医疗帮助。

步骤4：在去污队的支持下，对人员进行放射学分类并隔离受污染者；除非医学禁忌，脱去所有受污染衣服；隔离(装袋和封闭)衣服、鞋和个人物品；用消毒敷料覆盖伤口并准备把伤员送到医院；以适合防止患者、救护车和救护人员受到进一步污染的方式运送伤员。

简单的分类方法如下：

——有辐射照射症状、其他损伤和（或）烧伤的伤病员，应在适当医疗处理后立即送往相应的专科医院；

——无辐射照射症状但有常规损伤和（或）烧伤的伤病员，应送往可进行相应治疗的专科医院；

——可能辐射受照征象的人员，不需要立即医学救护，但需要立即进行剂量水平评估；

——未受伤但受到污染或可能受到污染的人员，如果可能的话，这些人需通过监测以评价污染程度；

——确信没有损伤和未受到辐射照射的人员，一般可让其回家。有时应提供医学随访以保证初次评价是正确的，并能更准确地评估剂量。

防止污染扩散的措施：

——将救护担架放于污染控制界限的清洁一侧，并在上面铺上干净的床单或毯子；

——将病人放在包好的床上，并将伤员身上的床单或毯子折叠成“货包”状以帮助污染控制。不要将伤员用塑料单进行包裹，那样可能会引起伤员过热；

——如果将伤员适当地用床单毯子包裹，则在救护车内部可能不需要再进行覆盖，尽管用塑料布覆盖车底板可以达到满意的效果。

步骤5：与警察取得联系以获取有关人员的姓名和住址，以便进一步调查。

步骤6：通知接收病人的医院有关常规损伤和任何已知或可疑的照射或放射性物质污染的性质和程度；如果已知，鉴定放射性物质；如果未知，请求辐射评价人员的帮助。

步骤7 ：进行人员和设备污染检查或者请求辐射评价人员支持。

注意：当医学情况不需要紧急住院治疗时，不要让可能被污染而未进行污染检查的人离开现场；不要在污染检查前从现场带走任何可能污染的设备；如果你不得不紧急离开现场，那么应尽可能合理地执行污染控制程序。

在危险工作（热、火、烟等等）条件下有可能需要对应急响应人员在进入事故现场前后，进行适当体检（脉搏、体温、血压等等）。

五、现场抢救程序

为保护被抢救者与抢救者，若现场辐射水平较高，应首先将伤员迅速撤离事故现场，然后再进行相应的医学处理。暂且不管污染水平如何，用常规的急救方法抢救生命，如窒息、出血等。因为放射性污染绝不会危及生命。实施抢救时，先根据伤员的伤情做出初步(紧急)分类诊断。对危重伤员应立即组织抢救，优先进行紧急处理。急救中，应着重注意以下几点。

1.灭火：应帮助重伤员脱离现场和灭火，如脱去着火衣服，用雨衣覆灭等。告诉伤员不要张口喊叫，防止呼吸道烧伤。

2.止血：有出血者（内、外出血）要及时止血。

3.固定：对伤员的骨折要做到切实固定。

4.包扎：一般创伤要及时包扎；烧伤一般不要包扎，保护创面，不要碰着；对污染创面在现场不能清洗，只能简单擦拭后包扎（敷料应统一处理）。

5.抗休克：大出血、胸腹冲击伤、严重骨折以及大面积中、重程度的烧伤、冲击伤易发生休克，可给予镇静、止痛药品，或用其它简易的防暑或保温方法进行防治，尽可能给予口服液体。输液时要做到“少量缓速”。

6.防治窒息：严重呼吸道烧伤、肺水肿、泥沙阻塞上呼吸道的伤员，昏迷伤员出现舌后坠情况时，均可能发生窒息。应清除伤员口腔内泥沙，采取半卧位姿势，牵舌引出，加以预防；已发生窒息者，要立即做气管切开，或用大号针头在环甲筋膜处刺入，以保持呼吸道畅通。

现场伤员处置以抢救生命为主要内容，其次才是防止“二次损伤”或尽量减轻伤残及合并症。处置原则是简单易行，快捷有效。处置方法尽量采用无创措施，一般仅给予基础生命支持（BLS），不得不做的情况下再给予气管插管、补液用药等高级生命支持（ALS）治疗。需紧急处理的伤员苏醒、血压和血容量恢复和稳定后，及时去污处理。有手术指征的伤员应尽快作早期外科处理，无手术指征的按可延迟处理伤员的处理原则和一般程序继续治疗。对合并化学损伤的伤员应优先处理。无危及生命急症可延迟处理的伤员，经自救、互救和初步除污染后，应尽快使其离开现场，并到紧急分类站接受医学检查和处理。

六、放射性污染现场的控制

发生放射性污染事件时，首先控制污染，保护好事件现场，阻断一切污染扩散的可能途径。如暂时关闭通风系统或控制放射性液体外溢，或用物体吸附或遮盖密封，防止污染再扩散。

隔离污染区，禁止无关人员和车辆随意出入现场。使用路障，或用明显线条标记出污染边界及污染程度。由隔离区进入清洁区，要通过缓冲区，确保清洁区不受放射性污染。进入污染区必须穿戴个人防护用具，通过缓冲区进入污染区。从污染区出来的人员，要进行个人监测，对手、脸、头发、鞋予以特别注意，其次是臀部、膝、袖口等处。由污染区携出的物品、设备，必须在缓冲区经过检查和处理，达到去污标准后，才能带入清洁区。

污染的监测结果必须记录，监测地板、天花板、墙表面用1000cm²以上的平均计数率值，桌、衣服等用300cm²。任何表面受到放射性污染后，应及时采取综合去污措施，尽可能清洗到本底水平或相应的控制水平。

受过严重放射性污染的车辆或设备，其表面虽经除污达到许可水平，但是，当检修、拆卸内部结构时，仍要谨慎，防止结构内部的污染扩散，需进行监测和控制。

人员污染的判断与监测：

放射性污染是指存在于所考虑的物质或表面上的不希望有的放射性物质的量超过其天然存在量，并导致技术上的麻烦或危害。放射性核素对人体造成的污染可以是体外污染或体内污染。

外污染对机体的辐射效应或损伤程度，取决于放射性核素的辐射性质、污染量及其理化性质等。放射性核素体内污染是指体内的放射性核素超过其自然存在量，它是一种状态而不是疾病，其生物学和可能的健康后果取决于下列因素：进入方式，分布模型，放射性核素在器官内的沉积部位，污染核素的辐射性质，放射性核素污染量，污染物的理化性质等。上述资料对于受污染人员的正确估计、评价及医学处理是必不可少的。

对于仅受到一种或几种放射性核素单纯污染的情况，初期不会有什么临床表现。污染判断的目的是为获得放射性核素的摄入时间、性质和在体表、体内及器官的分布等资料，为进行相应的医学处理提供依据。

当工作场所的放射性核素外溢或气溶胶浓度升高时，工作人员口罩内可能被污染；体表被放射性核素严重污染的情况下，应考虑放射性核素内污染的可能性。

七、人体体表放射性污染的去除

发生人体体表放射性核素污染时应尽快离开现场，测量污染程度，消除污染（去污），以达到防止或减轻放射性核素对皮肤的损伤及经呼吸道或皮肤伤口等途径侵入体内和防止污染扩散的目的。下列三种情况需要特殊考虑：①某些放射性核素由于特定的化学形态（例如氚和某些形态的碘）可能通过皮肤吸收而导致进一步的内污染，特别要注意估算外和内两种污染。②伤口表面被产生α射线的放射性物质污染，可能引起局部损伤或体内吸收，必要时可将受污染的伤口切除以去掉放射性物质。③β辐射体在皮肤上长期沉积，如果污染水平足够高，可能导致确定性效应，如皮肤烧伤。皮肤烧伤可能使去污复杂化，去污和治疗烧伤应同时进行。

体表去污的原则与注意事项：

1.消除体外污染一般都是从最有效的行动开始，即脱去受污染的外衣，这样做通常可去掉大部分的表面污染；

2. 首先尽快确定污染部位、范围及程度；

3.如有生命危险应首先抢救生命；

4.对人体体表创伤部位放射性核素污染的处理应优先于对健康体表污染的处理；

5.伤口有污染时先从伤口处开始，如无伤口应先从污染轻的部位开始去污，防止交叉污染；

6.先用湿毛巾、肥皂、香波擦洗污染局部，避免一开始就全身淋浴，以避免污染扩散和减少污水量；

7.所有去污形成的固体废物的体积应尽量减少；

8. 去污时手法要轻，避免擦伤皮肤；

9. 宜用温水（约40℃），不要用热水，以免因充血而增加皮肤对污染物的吸收。也不要用冷水，以免皮肤因毛孔收缩而将放射性污物陷在里面；

10. 适时、慎重选用含络合剂的洗涤剂，勿用硬毛刷和刺激性强的或促进放射性核素吸收的制剂；

11.去污次数不宜过多，一般以不超过三次为宜，以免损伤皮肤；

12.应该将避免污染放射性核素吸收和播散作为贯穿整个去污过程的指导思想。

去污方法：

1.局部去污

用塑料单先将非污染部位覆盖，并用胶布把边缘贴牢。然后浸湿污染部位，用软毛刷、海绵等蘸中性肥皂、香波、洗涤剂等轻轻擦洗。洗涤应遵循以下顺序：先轻污染部位后重污染部位，从身体上面到下面，特别注意皮肤皱褶和腔隙部位的清洗。重复2～3 次，并监测放射性活度至不再降低为止，但每次处置的时间不超过3 分钟。使用同类稳定性同位素有助该类核素去污效果。

初步去污后，对残留的放射性核素宜采用不同的专用去污剂。对稀土元素钚和超钚元素，可用1%二乙烯三胺五乙酸（DTPA）稀盐酸溶液（pH=1）。对铀污染宜用1.4%重碳酸钠等渗液。对难以去除的不明放射性核素则可以采用：①5%次氯酸钠溶液；②乙二胺四乙胺（EDTA）肥皂或DTPA 肥皂；③6.5%高锰酸钾水溶液刷或浸泡污染部位后，再用新配制的5%亚硫酸氢钠溶液（或10%～20%盐酸羟胺溶液）刷洗脱色。必要时可用弹力粘膏敷贴2－3 小时，揭去粘膏再用水清洗，对去除残留性污染有较好效果。

鼻黏膜和口腔黏膜是放射性核素容易进入的部位。眼、口腔或鼻腔污染时，应用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液轻轻冲洗。鼻腔污染物用棉签拭去，剪去鼻毛。必要时向鼻咽部喷洒血管收缩剂或用生理盐水含漱口腔。可降低污染水平和对放射性核素的吸收。

清洗头发一般用肥皂和水，要特别注意防止肥皂泡沫流入眼睛、耳、鼻和嘴。当洗头不能充分去除污染时，可考虑将头发剪去。剪指甲有利于去污。要特别注意指甲沟、手指缝。对仍未能去除的局部污染宜用对皮肤无刺激的湿纱布或胶条封盖，以保护皮肤并避免污染扩散。粗糙有裂痕的皮肤污染较严重而又难以去除污染时,可用EDTA 肥皂、5%柠檬酸钠或5%碳酸氢钠等去污。

2.全身去污

首先用浸湿的毛巾、海绵等擦洗2～3 次，同时配制常用或专用去污剂，然后再淋浴。病情严重者，如情况允许亦可在抢救床、担架或手术台上酌情除污。反复进行浸湿－擦洗－冲洗，并观察去污效果。

3.伤口去污

尽快用蒸馏水或无菌清水冲洗伤口。用生理盐水更好，但不要因为等待等渗溶液而延误时间。对稀土元素、钚或超钚元素污染的伤口，宜用弱酸性（pH3～5）的Ca-DTPA 溶液冲洗。同时对污染创伤部位进行污染测量或做采样测量，以确定污染水平和污染放射性核素种类。往往需要在2%利多卡因局部麻醉下进行伤口清创，一则清除污染，二则清除异物。擦破伤结痂时，残留放射性核素可能留在痂皮内。对刺破伤位于深部的污染物，要进行多维探测定位以便取出。对撕裂伤则要清整伤口，清除坏死组织。清创手术除遵循一般外科手术原则外，尚应遵循放射性污染手术的处理规程，每进一刀，或更换刀片，或测量污染程度，避免因手术器械导致的污染扩散。严重伤口污染，应留尿样分析放射性核素或作整体测量。对钚和超钚元素及稀土等污染，术中要用Ca-DTPA 1g 和2%利多卡因10ml 加入100ml 生理盐水中冲洗。对一切清除的组织、纱布和初期冲洗液均留存作取样分析。对锶污染伤口，可在创伤部位撒布玫琮酸钾。对含可转移性放射性核素的严重伤口污染者，宜静脉应用螯合剂。在已知有放射性内污染或怀疑有内污染时，必须尽快（最好在污染后4 小时内）开始使用促排或阻吸收措施。但应慎用有可能加重伤情的促排措施。

附录8

放射事故应急处理及评估报告

（提纲）

1.放射事故的医学应急处置过程、措施；

2.处置过程的经验与教训分析；

3.放射事件后期评估，估计群体受照射情况和健康危害后果

4.提出长期健康跟踪和人群影响监测的建议

5.修改完善放射事故医学应急预案