罗庄区人民政府
（2016年4月3日）
临沂三德特钢有限公司“4.1”事故调查组：
2016年4月1日17时15分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失454.74万元。根据上级领导批示精神和工作要求，区委、区政府及时整理事故应急处置的相关资料和信息，现报告如下：
一、事故基本情况
（一）企业概况
临沂三德特钢有限公司始建于2003年9月，是集烧结—炼铁—炼钢—轧钢—发电为一体的民营股份制钢铁联合企业，位于临沂市罗庄区傅庄街道办事处驻地，法人代表林位杭，代总经理林川建，注册资本5亿元，拥有5座108㎡烧结机，5座630m3炼铁高炉，3座60吨转炉，5条螺纹钢轧钢生产线，员工5100人,占地面积1200亩，总资产75亿元，年产钢材360万吨。
（二）事发生产线基本情况
1.二号炼钢厂生产线情况。二号炼钢炼钢厂于2011年1月开工，2011年11月试生产，2012年1月投产，建设主厂房1栋，分加料跨、转炉跨、连铸跨、出坯跨、渣跨，主要设备有2座60吨转炉，1台600吨混铁炉，1条五机五流连铸生产线，13台起重机。生产线分转炉工段（24人）、连铸工段（37人），运行工段（24人）、电气工段（6人）、维修工段（7人）、行车工段（26人）。
2.发生事故部位情况。本次发生爆炸的部位为混铁炉区域，位于二号炼钢厂加料跨西端，当时该部位共有7名职工（混铁炉操作员1名、挂钩工2名、平台指挥1名，行车司机2名，制冷机维修工1名）。主厂房为单层钢结构厂房，加料跨东西长120米，宽21米，高27.3米。主厂房北侧为渣跨，混铁炉操作室位于上料系统南侧二层平台（混铁炉平台对面偏东），主控室东侧留有人员出入楼梯。
3.混铁炉生产工艺。混铁炉系统主要用于调节转炉生产的节奏，短暂储存高炉来的铁水，是调节高炉炼铁和转炉炼钢的缓冲带。高炉铁水由铁水罐运送到加料跨内，由加料跨起重机吊起，通过混铁炉上部兑铁口，将铁水兑入混铁炉内。混铁炉将铁水存储、混匀、保温，当转炉需要铁水时，起重机将铁水包吊运至受铁坑内铁包车上，将铁包车开至出铁位开始出铁，当铁水量出至转炉需要量时，停止出铁，铁水车再开出至吊装位，起重机将铁水包吊至转炉进行炼钢。
二、事故发生经过及救援等情况
2016年4月1日17时15分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，致使停靠在受铁坑上方两台行车驾驶室内2名行车司机当场死亡，1名制冷机维修工重伤（于4月2日20时30分抢救无效死亡）、1人轻伤、2人轻微伤。
事故发生后，市委书记林峰海、市长张术平作出指示，要求迅速启动应急救援预案，组织救援，全力抢救伤员，认真组织事故调查。省安监局局长付伟、市政府副市长马崑、市安监局、罗庄区负责同志第一时间赶赴现场，指挥、指导救援。先后出动消防、安监、公安、医疗、宣传等部门工作人员进行现场救援、伤员救治、环境检测、家属安抚工作。罗庄区人民政府成立家属安抚工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的心理疏导、善后赔付等工作。目前，善后处理工作已经完成。
二、先期处置情况及事故信息接收、流转与报送情况
（一）先期处置情况。
企业方面：事故发生后，企业负责人立即启动应急预案，疏散车间其他人员，配合消防官兵实施救援。
政府方面：一是组织应急办、经信局、安监局、卫计局、市场监管局、公安分局、消防大队、傅庄街道等部门单位成立应急指挥部，及时开展救援工作。二是依据《生产安全事故应急处置评估暂行办法》，本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，对事故应急处置情况进行评估。三是在对事件性质、类别、危害程度、影响范围、发展趋势等方面进行评估后，确认未对周边环境造成影响，区政府应急办及时将事故情况上报市政府应急办，寻求支援和指导。四是安排公安部门实施现场警戒，保护事故现场，确保应急运输畅通。
三、应急预案实施情况
接报后，区政府有关领导、区有关部门单位主要负责人立即赶赴事发现场指挥，根据事件等级，区政府领导批准后启动区级应急响应，并在预估到事件等级将提升为较大突发事件后，及时向市应急办汇报；根据应急处置的实际需要，成立若干工作组，按照职责分工，各司其职，协同作战，全力以赴做好各项应急处置工作：
1、现场救援组：由安监、公安、消防等部门负责，组织现场救援力量，开展现场处置工作；
2、医疗救护组：由卫计部门负责，负责伤员的医疗救护；
3、治安警戒组：由公安部门负责，实施现场警戒，加强交通管制，确保应急运输畅通、治安秩序稳定；
4、社会动员组：由高都街道办事处负责，动员组织党政机关、企事业单位、社会团体、志愿者等参与应急处置及家属的思想安抚工作；
5、新闻发布组：由宣传部门负责综合文字、信息整理及报送工作。
四、组织指挥情况
事故发生后，市委书记林峰海、市长张术平作出指示，要求迅速启动应急救援预案，组织救援，全力抢救伤员，认真组织事故调查。省安监局局长付伟、市政府副市长马崑、市安监局、罗庄区负责同志第一时间赶赴现场，指挥、指导救援。先后出动消防、安监、公安、医疗、宣传等部门工作人员进行现场救援、伤员救治、环境检测、家属安抚工作。罗庄区人民政府成立家属安抚工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的心理疏导、善后赔付等工作。
五、现场救援方案制定及执行情况
现场指挥员向技术人员询问事故发生岗位详细情况后，根据现场情况，迅速制定施救方案，将救援人员分为搜救组和施救组两个工作小组，同时进行施救。待被困人员全部救出后，交由120抢救。
六、现场应急救援队伍工作情况
1、消防大队。消防大队共派出消防车辆2辆，消防官兵12人，严格按工作职责要求，到达现场后对事故现场进行勘察，对事故发生岗位进行研究，制定救援方案，对被困人员展开救援。
2、公安分局。傅庄派出所出动警车2辆、警车10名，公安分局出动警车10余辆、警力约100人前往事故现场，对事故现场进行封锁警戒，严禁无关人员进入事故发生区域。
3、安监局。安监局工作人员到达现场后，分别向公安、消防、街道办事处、企业等了解事故相关情况、人员被困情况、现场救援情况等，对救援工作提出工作对策及工作建议，邀请相关化工机械方面专家于明勤、徐国民到现场进行指导救援。
4、卫计局。罗庄中心医院120指挥中心出动3台120救护车辆，9名医护人员，对现场被困人员进行医疗保障。
5、高都街道办事处。办事处主任齐连秀、副主任徐援奎带领相关工作人员到达现场，配合各救援队伍开展救援工作。
七、现场管理和信息发布情况
宣传部门根据事故发生后的具体情况，适时对外发布通稿。
八、应急资源保障情况
本次救援消防特勤中队（罗庄辖区中队）共调派2辆消防车（抢险救援消防车、城市主战消防车）、12名官兵实施救援；傅庄派出所出动警车2辆、警力10名，公安分局出动警车10余辆、警力100人左右，对事故现场进行封锁警戒；罗庄中心医院共派出3辆救护车及9名医护人员，携带常规急救3套单元设备参与救援；临沂三德集团配合救援。
九、防控环境影响措施和执行情况
现场未对周边环境造成影响。
十、救援成效、经验和教训
总体来看，这次事故现场处置响应快速、组织得力，善后处置扎实细致、舆论管控全面有效，未引发社会不稳定事件。事故发生后，各级政府及有关部门迅速协调组织各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好救助医疗、现场管控、舆情引导、善后安抚等工作。
（一）迅速实施应急响应。一是立即开展先期处置。接报后，应急、消防、卫计、安监、公安等部门根据接报信息情况，立即启动先期处置预案，组织力量开展进行应急处置工作，并向区政府报告。二是第一时间启动应急预案。区政府有关领导、区有关部门单位主要负责人赶赴事故现场后，在对事件的性质、类别、危害程度、影响范围、发展趋势等进行评估后，立即批准启动应急预案，实施区级应急响应、组织应急救援，协调、动员企业和职能部门的专业应急力量进行了抢救，预估事件有可能向较大突发事件转变，立刻向市应急办上报，寻求支援和指导。三是及时进行信息流转。各有关责任部门在接到事故信息后及时按照程序向上级领导、区应急办进行报告，并将信息通报相关部门。区应急办、安监局根据事态情况，在规定时间内向上级部门进行报告，并根据事态进展情况进行及时续报，确保信息报送渠道通畅，信息流转及时，信息报送准确。
（二）有序开展现场救援。区委副书记、区政府区长王丽云，区政府副区长王新端等领导同志及时赶赴事故现场，分别召开紧急调度会议，对现场救援、医疗救助、秩序稳控、事故调查、善后处置等方面进行全面安排部署，切实做到了反应迅速、处置得当。省安监局局长付伟、市政府副市长马崑、市安监局同志等领导同志也在第一时间赶到事故现场，指导救援和善后工作。消防特勤中队（罗庄辖区中队）接警后迅速到达现在，及时与企业负责人进行对接，准确掌握被困人员情况，制定应急营救方案。公安部门接警后到达现场迅速实施现场警戒，确保应急运输畅通、治安秩序稳定，有效避免了次生事故。罗庄中心医院接警15分钟内到达现场，及时与企业、消防等单位进行对接，了解伤员情况，第一时间将营救出的伤员送往医院救治。安监局从业务角度组织专家进行技术论证，为救援提供决策支持。
（三）全面部署安全生产各项工作。为汲取事故教训，区政府召开了区直有关部门和各街镇主要负责同志参加的全区安全生产紧急会议，通报了“4•1”事故基本情况，对各级领导干部、工作人员进行安全生产警示教育，对全区安全生产工作进行再部署。
我们也清楚地看到，我区仍处于安全生产事故易发多发的特殊时期，“4•1”事故的发生也给我们敲响了警钟，暴露出我区安全生产工作存在的薄弱环节，当前安全生产形势仍然严峻。一是部分企业主体责任落实不到位。企业主要负责人、安全管理人员对安全生产工作重视程度不够，未能全面落实企业安全生产主体责任，现场操作工人未能严格按作业规程进行作业，对安全管理制度的制订、责任制的建立和标准执行等方面存在的问题和隐患。二是部分工人安全意识淡薄。部分工作人员安全意识、风险意识淡薄，自我防护能力不足，实际工作中未能严格按照操作规程进行作业，最终导致事故的发生。三是行业监管存在薄弱环节。部分行业监管部门“三个必须”认识不到位、措施落实差，安全监管还存在不严谨、不到位等问题。
十一、相关建议
针对这起事故暴漏出的突出问题，为深刻汲取事故教训，进一步加强安全管理工作，有效防范类似事故的再次发生，提出如下措施建议：
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强冶金企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）切实落实政府及有关部门的安全监管责任。各级各部门要牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维，始终把人民群众生命安全放在第一位。要深刻吸取临沂三德特钢有限公司“4•1”较大铁水外溢爆炸事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力加强安全生产工作。一是加强属地管理。各县区要严格按照“党政同责”和 “一岗双责”要求落实安全管理责任，党政主要领导同志必须亲力亲为、亲自抓。招商引资、上项目要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产“一票否决”。二是强化部门监管。负有安全生产监管职责的部门要深入开展安全生产大排查快整治严执法集中行动，加强监管执法，严厉打击非法违法行为。各级行业主管部门要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责。
（二）严格行政审批，坚持源头治理。要结合供给侧结构性改革，推动钢铁冶炼企业落后产能淘汰退出，减少重大风险点，降低区域安全风险。要严格项目审批，实施发改、经信、国土、规划、住建、公安消防、环保、安监等部门联合审批制度，推行建设用地规划许可证核发、建设项目安全生产评价、建设工程消防设计审核、节能审查、环评审批等联合评审制度，严把安全许可审批关。对违反法律法规未批先建、批小建大等违法行为，从严从重查处。
（三）切实落实企业安全生产主体责任。各类生产经营单位要坚决克服重生产、轻管理，重效益、轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业安全管理。要建立健全并严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，层层延伸到车间、班组、岗位。要坚持高标准、严要求、细管理，完善安全管理制度和安全责任体系，严格现场安全管理，确保安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处。要加大安全投入，推进科技创新与进步，在风险较高环节和危险部位落实机械化减人、自动化换人措施，不断提高本质安全水平。要认真开展隐患排查治理工作，及时发现和治理安全生产事故隐患，防患于未然。要强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工，开展有针对性的安全教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的法治意识、安全意识和安全操作技能。要建立风险识别、评估、管控制度，加强危险因素辨识及风险分析，严格落实风险对策及措施，强化关键工序、环节的技术检查与安全控制。
（四）立即开展冶金企业安全生产专项整治。各县区要立即对辖区内的冶金企业进行一次全面的安全检查，指导、督促冶金企业认真开展事故隐患自查自纠活动。一是开展钢铁企业关键环节治理工作。对钢铁企业存在安全生产标准化未达到三级及以上等级、吊运钢水铁水与液态渣的起重机不符合冶金起重机相关要求、炼钢厂吊运高温熔融金属的铸造起重机未使用固定式龙门钩、人员聚集场所（包括会议室、活动室、休息室、更衣室等）设置在高温熔融金属吊运影响区域内、煤气柜与周边建筑物的防火间距不符合《建筑设计防火规范》（GB50016）及《钢铁冶金企业设计防火规范》（GB50414）标准要求等问题之一的，要立即下达停产整改指令，在6个月内未整改或整改后仍不合格的，各县区安全监管部门提请本级人民政府依法依规按程序予以关停退出。二是要加强安全设施的管理维护工作。要督促企业定期对安全设备设施进行检查、校验，对安全性能差、危及安全生产的技术、工艺和装备及时进行更新或改造，完善预防积水和渗排水设施，对所有炼钢用罐坑、池、槽、斗和混铁炉铁水罐进行检查，防止有积水或堆放潮湿物品。加强安全防护装置设施管理，建立安全防护装置设施管理登记表和逐级检查台帐，健全检查、维护、检修及评价、管理机制，确保各类安全防护装置设施齐全、完善、有效。
