罗卫计发[2017] 号

关于印发全区医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知

各医疗卫生单位：

为切实加强我区医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，根据临沂市卫生计生委《关于印发全市医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》要求，结合我区实际情况，经局党组研究决定，制订《全区医疗质量安全核心制度落实年活动方案》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

罗庄区卫生和计划生育局

2017年4月27日

全区医疗质量安全核心制度落实年活动方案

根据《医疗质量管理办法》等规章制度，结合当前医疗质量安全管理工作实际，制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中精神，坚持“以病人为中心，以质量为核心”，以维护人民群众根本利益为目标，以加强医院管理、规范医疗行为、提高服务质量为重点，全面开展医疗核心制度梳理、强化培训、完善制度，加强监督、考评力度，确保质量安全核心制度落到实处，为推进我区医疗质量全面提高提供有力保障。

二、目标要求

通过活动，建立健全用制度规范从业行为和管理行为的医疗服务良性机制，形成“按制度办事，以制度管人，用制度规范行为”的医疗工作长效机制，确保医疗质量安全核心制度落到实处。进一步提升质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险隐患。

三、活动内容及步骤

以《医疗质量管理办法》规定的18项医疗质量安全核心制度（以下简称核心制度）为主要内容，通过开展制度排查、学习教育、整改落实、督查检查等活动，切实抓好贯彻落实，推进形成长效机制。主题活动从2017年5月至12月底结束，分三个阶段进行。

（一）动员部署，加强宣传和教育阶段（5月）

1、积极动员。各单位要结合实际全面认真具体地安排部署医疗质量安全核心制度落实年活动，明确工作重点和推进措施，召开启动会议，进行广泛动员，部署开展活动。

2、各医疗机构根据国家卫计委2016年版《医疗质量管理办法》及医疗安全核心制度相关要求，进一步细化、实化活动内容，制定本单位实施细则。对本院现有的规章、制度、岗位职责进行认真梳理，列出清单，有针对性地分别废止、修订、补充、完善和规范。全面掌握本院核心制度落实情况，形成台账，为有效组织开展核心制度落实年活动提供基础资料。

（二）组织实施、全面落实阶段（6—1 O月）

1、结合核心制度梳理完善和落实排查情况，各医疗机构组织开展分层次学习、教育、培训，医疗机构、管理人员、医务人员培训覆盖率达到100%。同时，区卫计局将以医疗机构主要负责人及分管负责人、职能部门负责人及工作人员为培训对象，以依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量（安全）不良事件报告处置为重点内容，采取典型案例通报、学习讲座、集中培训等形式开展；医疗机构以全体在岗医护人员、行政后勤人员为培训对象，以法律法规、核心制度、诊疗规范、“三基三严”为重点内容，开展教育培训及考核。

2、各医疗机构主要负责人作为医疗质量管理第一责任人，与职能科室、业务科室签订医疗质量管理暨核心制度落实责任书，明确岗位职责、工作目标和奖惩措施。医务人员遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守落实核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构将医疗质量安全及核心制度落实情况列入对科室、个人的考核奖惩，与岗位、职称评聘及绩效考核、医师定期考核挂钩，并出台客观、量化、可执行的实施方案。医疗机构对科室、医务人员核心制度落实情况考核率达到100%。

（三）督导提高、总结评估阶段(1l一12月)

1、各医疗机构制定医疗质量安全核心制度考核办法，制定量化考核标准,明确专门部门负责考核督导。督查考核实行常态化、标准化管理，每月有考核结果，并有分析和持续改进措施，实行PDCA管理。考核结果必须公示，建立医疗质量安全核心制度全面落实的长效机制，与科室、个人绩效待遇挂钩，与医师定期考核、职称晋升挂钩。

2、区卫计局将根据省市方案和本区方案，对辖区内医疗机构通过开展规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评、核心制度执行观摩、暗访抽查等活动，切实推进核心制度落实年活动有效开展。年度内组织规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评和核心制度执行观摩活动分别不少于1次，暗访抽查、督导检查医疗机构达到总数的30%以上。

3、在充分总结核心制度落实年活动开展情况的基础上，区卫计局将对医疗机构活动开展情况进行效果评价，并以适当形式通报、总结评估结果。同时，开展经验交流，总结和树立一批质量好、服务好的先进典型。