临医保发〔2020〕66号

各县区医疗保障局，市直定点医疗机构：

根据山东省医疗保障局、山东省卫生健康委员会《关于转发医保发〔2019〕73号文件切实做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（鲁医保发〔2019〕108号）文件要求，结合我市实际，现就做好基本医疗保险高值药品管理工作通知如下。

一、进一步明确我市基本医疗保险高值药品范围

为了保障患者用药安全，发挥精准保障作用，我市从2019年国家医保谈判成功药品、2018年国家医保谈判抗癌药品、2019年国家药品目录中常规准入的药品中,选择临床必需、疗效确切、价格昂贵的74种药品作为临沂市基本医疗保险高值药品（以下简称医保高值药品，具体明细见附件1），纳入我市职工基本医保和居民基本医保支付范围，支付标准和执行价格按照国家和省相关规定执行。

国家谈判药品中高值药品在协议有效期内，如通用名、规格、剂型相同的药物（仿制药）上市，按规定程序申报审核后，统一纳入我市医保药品目录乙类范围，参照医保高值药品管理，支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行，但不得超过相应谈判药品的支付标准；如仿制药规格与谈判药品不一致的，参照《国家发展改革委关于印发<药品差比价规则>的通知》（发改价格〔2011〕2452号)计算。

二、进一步加强定点医药机构服务管理

对医保高值药品实行医保定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”管理服务模式，按照“三定”管理办法执行，即定责任医师、定医疗机构和定特药零售药店。参保患者原则上选定市内一家协议定点医疗机构就医购药，对定点医疗机构没有备药的，实行外配处方制度，患者可凭责任医师处方和《临沂市大病保险谈判药品/基本医保高值药品申请备案表》（以下简称备案表，见附件2），持本人身份证或医保电子凭证（过渡期内可使用社保卡）到定点特药零售药店购药。

属于高值药品范围的品种，定点医疗机构有备药的，按基本医疗保险政策及医疗机构规定购取、使用药品，由医疗机构医保部门负责审核，原则上不实行“三定”管理。

（一）强化责任医师管理。开具医保高值药品的责任医师负责参保患者的诊断、用药申请、病情评估、开具处方、随诊跟踪及宣传解释等工作。一是应严格把握药品适应症、限定支付范围，按规定开具处方，并填写《备案表》；二是对超医保限定支付范围用药的，应事先向患者做好解释说明，并签订超范围用药自费知情同意书；三是应向参保患者提供两联处方，并在病历上全面真实记录病情、开药时间和剂量等。

（二）强化定点医疗机构管理。定点医疗机构负责为参保患者提供医保高值药品的治疗服务和费用结算。对本机构责任医师开具的《备案表》进行审核，按规定做好药品使用资格确认、费用审核结算、外配处方及购药发票管理存档等工作。要及时、完整地为参保患者提供住院发票、费用清单、有效诊断证明、住院病历复印件（加盖公章）等材料。

（三）强化定点特药零售药店管理。定点特药零售药店负责药品外配处方的配药供应工作，依据责任医师开具的处方和《备案表》为参保患者配药。对无定点医疗机构盖章的处方一律不予配药，处方及《备案表》应存档两年并做好登记以备医保经办机构核查。在药店发生的药品费用单独核算，纳入责任医师所在医疗机构总额预算管理。

三、其他事宜

（一）加强药品的配备使用。各定点医药机构是医保高值药品采购和使用的主体，要将高值药品纳入药品采购目录、药品处方集和基本用药供应目录，及时配备、合理使用医保高值药品，切实满足参保患者用药需求。各县区医保部门要加强辖区内的协议定点医药机构的监督管理，督促协议定点医药机构做好高值药品的采购和使用工作。

（二）加强药品的结算工作。各定点医药机构要积极对接医保结算系统，实现即时联网结算。住院期间外购医保高值药品的，开药量仅限当次住院使用量，外配处方的费用合并到住院医疗费用，参保人员持购药发票到定点医疗机构结算，特药费用纳入责任医师所在医疗机构总额控制管理，年终医保经办机构将根据特药使用情况，对医疗机构总额进行适当调整。

医保高值药品在门诊慢性病使用时，能实现即时联网结算，定点医药机构不得以任何理由拒绝即时结算。市内特药定点零售药店，要加强系统改造，于11月1日前实现即时联网结算，对基本医保高值药品实行联网直接结算报销，参保人员只需支付个人负担部分，统筹基金支付部分由医保定点医药机构与医保经办机构结算。市内定点特药零售药店要实行互认，不得拒绝符合规定费用的结算报销。

对于超限定支付范围、违规超量用药的、违规配药的、使用高值药品赠药的、不按规定流程购药的以及其他按相关规定不予支付的情形，基本医疗保险基金不予支付。

（三）加强宣传引导。医保高值药品涉及重大疾病的治疗，关系到参保人员的合法权益。各县区医保局要广泛深入宣传，让协议定点医药机构及其医药服务人员、参保患者了解掌握相关政策，并督促协议定点医药机构做好相关工作。各协议定点医药机构要严格执行高值药品相关规定，做好宣传解释工作，为参保患者提供优质高效、方便快捷服务，保证参保患者享受待遇，确保医保基金安全。

本通知自2020年11月1日起执行。

附件：1.临沂市基本医疗保险高值药品明细表

2.临沂市大病保险谈判药品/基本医保高值药品申请备案表

                                                                                                                     临沂市医疗保障局

                                                                                                                     2020年10月10日

（此件主动公开）

（联系科室：市医疗保障局待遇保障科）

附件1