2019年罗庄区医疗保障局挂牌成立伊始，局党组就把医保基金监管工作列入重要工作对待，配齐人员，加强领导。工作中严格执行上级要求，采取多种监管方式，加大医保基金监管工作力度，对各类欺诈骗保行为零容忍，给予坚决打击，尽快建立全区健康有序的医保基金使用规范，全力守好群众“救命钱”。

一、2019年基金监管工作情况

（一）扎实宣传，严厉打击

根据省、市医保局要求，2019年4月份全区扎实开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，全区各街镇共悬挂医保宣传标语200余幅、发放宣传单5000余份、张贴宣传画1200余张，在城区两处大型电子宣传屏滚动播出医保动画宣传片一个月，各定点医药机构制作医保宣传易拉宝100余个，营造了良好的医保基金监管氛围。

为织就医保基金防护网，区医疗保障局采取智能监控、专项检查和突击检查等方式对全区定点医药机构进行全覆盖监管，严厉打击各类欺诈骗保行为。特别是5月23日“问政山东”及6月11日开展打击欺诈骗保“风暴行动”以来，全区进一步加大打击力度，提升打击精准度，彻底整治医疗乱象，保障医保基金安全。2019年我区共检查定点医疗机构284家、零售药店125家，暂停药店医保定点资格40家，暂停村卫生室医保定点资格22家，解除1家药店医保定点资格，追回医保基金135万元。

（二）引入强援，加强稽查

为有效弥补区医保局基金监管人员不足现状，加强对医药机构的监督力度，区医保局拓展思路，积极引进第三方机构协助开展稽核工作。2019年外伤病例巡查6010余件，拒赔1298件，涉及医疗总费用约1471.04万元，拒赔医保基金约441.31万元，大病保险资金约515.04万元。

为有效打击有三方责任的外伤案件骗保现象，区医保局委托第三方机构针对有疑问的意外伤害案件进行调查。2019年共查访案件316起，查实骗保虚假案例57件。案件涉及总住院医疗费用约316.05万元，医保基金约94.81万元，大病保险可报销金额约101.64万元。

二、2020年基金监管工作情况

（一）健全制度，规范管理

1、为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，罗庄区出台了《2020年度全区医保定点医疗机构信用指标管理办法》，逐步建立全区定点医疗机构信用评价管理机制，客观公正的评价定点单位医保基金使用情况，发挥联合惩戒作用，保障医保基金运行安全。

2、为贯彻落实全省医保基金监管视频会议精神，进一步加强对定点医疗机构的监管，提高医保服务水平，保障医保基金安全，促进医保制度健康有序发展。罗庄区决定在全区定点医疗机构实行医保基金监管巡查派驻制度。巡查实行局领导干部分工包抓和交叉轮换责任制，分5个工作组对全区28家定点医疗机构实行全覆盖巡查,每季度进行一次交叉轮换。

（二）创新形式，全力宣传

罗庄区医保局积极创新宣传形式，以新颖直观的多种方式开展宣传活动。一是联系区电视台，全天候9次滚动播出打击欺诈骗保宣传片，以群众喜闻乐见的形式开展宣传活动，保证宣传的实效性和覆盖面；二是在区政府网站开辟打击欺诈骗保专栏，通过设置政策法规、典型案例、学习资料等栏目，持续宣传打击欺诈骗保知识，曝光违法违规行为，为宣传活动建立长期阵地；三是各医药机构通过集中培训和宣传，将国家的政策法规传达到每位工作人员，逐步在医药机构工作人员心中树立法律意识和守规意识，避免出现违法违规行为；四是畅通举报投诉渠道，建立快速反应机制。罗庄区充分发挥社会监督的作用，全面畅通“网、电、信、微”等举报投诉渠道，鼓励社会各界举报欺诈骗保线索。局里建立快速反应机制，对反映问题实施快速准确的处理，以高效打击欺诈骗保行为；五是以查促宣，震慑欺诈骗保行为。在开展宣传的同时，我局迅速制定了对全区定点医疗机构城镇职工居民参保人员住院病案的审查计划，对辖区内28家一级及以上医疗机构2019年度城镇居民参保人员住院病案进行全面审查，坚决遏制欺诈骗保现象发生。

（三）持续高压，精准打击

2020年，面对突发的疫情，在做好疫情防控的同时，基金监管工作按照分类施策，精准打击的原则，有序开展。一是对各级各类定点医疗机构进行专项检查，重点通过病历、医药价格检查等手段，查处挂床住院、分解住院和无指征住院以及过度检查、用药，重复收费、超标准收费，串换药品、耗材、诊疗项目，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为。二是对全区定点零售药店进行全覆盖检查，重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买药品以外的化妆品、食品、生活用品以及冒名就医、过度诊疗等行为。三是对参保人员存在伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖和隐瞒外伤原因等行为进行重点查处。截至目前，检查定点医药机构512家次，暂停医保服务27家，追回医保基金12.03万元。

2020年6月9日