2021年4月24日09时10分左右，福建省永富建设集团有限公司福清分公司（以下简称福清分公司）在位于罗庄区湖北路与沂蒙南路西南侧的检查井井内污水管道疏通作业时发生一起中毒窒息事故，导致2人死亡，直接经济损失约为360万元。
事故发生后，市、区领导高度重视，要求全力做好救援和善后工作。市委书记王安德同志，时任市委副书记、市长孟庆斌同志，时任市委常委、常务副市长侯晓斌同志先后作出重要批示，对事故救援、善后处理、做好安全生产工作提出明确要求。罗庄区委、区政府主要领导立即赶赴现场，全力组织事故抢险救援和善后工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的规定，罗庄区人民政府成立了由区应急管理局、罗庄公安分局、区总工会、区住建局、区综合行政执法局以及盛庄街道办事处有关人员组成事故调查组，展开事故调查工作，事故调查组聘请了3名市政工程、安全生产行业专家组成专家组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过勘察事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、专家论证和综合分析研判，深入开展事故调查工作，查明了事故发生经过、查清了事故发生原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和分清事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
发生事故的污水管道检查井位于罗庄区湖北路与沂蒙南路交汇西南侧，编号WR89，井深6.89米，检查井为钢筋混凝土结构，污水管道为DN800的钢带增强聚乙烯螺旋波纹管，该污水管道是湖北路与沂蒙南路下穿工程的一部分。
（二）事故相关单位基本情况
该下穿工程建设单位为中电建临沂市政工程开发有限公司，其成立于2018年1月30日，统一社会信用代码91371311MA3MN5UU8N，公司类型为其他有限责任公司，法定代表人贾维山，注册地址山东省临沂市罗庄区盛庄街道八块石社区湖东二路沿街，注册资本壹亿捌仟玖佰柒拾壹万肆仟元整，经营范围为市政道路投资、建设、运营；市政道路及交通安全设施、照明工程施工；道路沿线设施维修、养护、清扫保洁；桥涵投资、建设、保养维护、保洁；公共设施管理；园林绿化工程投资、建设、养护；苗木、幼苗种植。
施工单位为福清分公司，其成立于2015年7月2日，注册地址是福建省福州市福清市音西街道西云村龙旺名城6号楼602单元，隶属于福建省永富建设集团有限公司，负责人何林。何林与何明荣签订授权委托书，何明荣作为经济合同代理人，实际负责临沂市罗庄区湖北路综合改造项目工程事宜。
福建省永富建设集团有限公司成立于1996年3月27日，统一社会信用代码91350125754969926R，公司类型为有限责任公司，法定代表人倪章益，位于福建省永泰县樟城南湖花园18号楼202，注册资本叁亿壹仟玖佰万圆整，经营范围为建筑工程施工总承包、钢结构工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包等，具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等建筑业企业资质证书，安全生产许可证编号为（闽）JZ安许证字[2004] 000675-1，发证机关为福州市城乡建设委员会。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2021年4月22日，有群众向李瑞忠（临沂市罗庄区湖北路综合改造项目工程部现场负责人）反映，湖北路部分路段污水上涌，怀疑污水管道有堵塞。李瑞忠排查后发现是湖北路与沂蒙南路交汇处污水管堵塞，便与罗永（福清分公司技术员）联系，让其疏通污水管道。罗永和薛平（福清分公司员工，现场负责人）联系，让他安排人员疏通。
4月24日早上7时许，薛平安排何宗信（福清分公司员工）带着王炎香（事故受害人，福清分公司员工）和孙丙强（事故受害人，福清分公司员工）一起去疏通封堵的污水管道。上午8时许，何宗信带领王炎香和孙丙强共计3人来到施工地点，孙丙强带着防护面罩到检查井井底利用电镐作业，下井之初孙丙强系着安全绳，后其以工作不方便为由自己解下。何宗信和王炎香负责用吊桶把清理出来的堵塞物拉上地面。大约十几分钟后，孙丙强因电镐损坏，自行上井，换新的电镐再次进入检查井井底进行作业，五六分钟之后，孙丙强开始咳嗽，何宗信见状要求孙丙强爬到地面，孙丙强未回答，站立不稳坐在井底，何宗信发现后，随即命令王炎香下井施救。未佩戴防护用品的王炎香到达井底，取下孙丙强脸上的防护面罩，面罩取下后，孙丙强的情况略微好转，可以自主活动。随后，孙丙强在前，王炎香在后沿着检查井的梯子往上爬，当孙丙强距离地面大约1米的时候，后面的王炎香掉入井底，孙丙强见王炎香掉下去，就返回井底准备把王炎香拖上来，当孙丙强到达井底后随即也晕倒在地。何宗信见孙丙强和王炎香都晕倒在井底，马上打电话给福清分公司的陈华立（福清分公司安全管理人员）让他过来帮忙救人，然后拨打110和119说有人被困井下。消防人员到现场后，将孙丙强和王炎香救出，二人被送往医院进行抢救，最终二人经抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，罗庄区委、区政府主要领导同志第一时间赶赴现场，指挥、组织现场救援及善后工作，消防、公安、应急、住建、综合执法、盛庄街道办事处等部门工作人员及时赶到现场，立即开展现场救援、伤员救治等工作。各级各部门按有关规定依法依规对事故情况向上级政府、部门进行了报告。
三、事故造成的人员伤亡情况及事故现场检测情况
该事故共造成孙丙强和王炎香2人死亡。
事故调查组委托专业机构“山东华检检测有限公司”对发生事故的湖北路与沂蒙南路下穿工程污水管道检查井WR89内的空气中有毒有害气体进行采样检测。4月24日20时30分，在距地表3米处测得的硫化氢浓度为90.1mg/m3；4月25日9时，在距地表6.5米处测得硫化氢浓度为203mg/m3。对比国家职业卫生标准《工作场所有害因素职业接触限值第1部分化学有害因素》（GBZ 2.1-2007）工作场所空气中硫化氢容许浓度为10mg/m3的规定，均超标。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
经事故调查组分析认定，此次事故发生的直接原因是有限空间作业过程中，作业人员事前、事中未检测，未正确使用劳动防护用品，作业环境中的硫化氢超标造成正在作业人员中毒晕倒，现场其他人员盲目施救，进入检查井井底救人后短时间内中毒休克，造成人员伤亡进一步扩大。
（二）事故发生的间接原因
1、相关生产经营单位未依法落实安全生产主体责任
（1）福建省永富建设集团有限公司。
福建省永富建设集团有限公司对福清分公司疏于管理，重视生产经营，不重视安全生产工作，未对福清分公司进行安全生产工作进行监督管理。
（2）福清分公司。
福清分公司违反《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》（鲁建城字[2016] 51号）规定，未对有限空间作业进行审批，没有按照有限空间作业有关规定施工，施工作业无序，没有施工方案；未对施工人员进行安全生产教育培训，没有按规定提供符合标准的监测、通风设备，没有按规定提供施工人员个人防护用品和应急救援装备，没有对施工现场进行安全风险辨识评估，没有对施工现场开展隐患排查治理，没有制定应急预案；公司技术人员未制定施工方案，未进行危险有害因素分析。
（3）中电建临沂市政工程开发有限公司。
中电建临沂市政工程开发有限公司作为临沂市罗庄区湖北路综合改造项目工程的建设及运营维护单位，未按照劳务中标合同约定管理组织施工。此次污水管道疏通，未按规定对施工活动和安全生产进行组织管理，未安排专职技术人员或安全管理人员现场统一协调。日常管理中，未依法对福清分公司进行安全教育培训和风险告知，未按规定进行有限空间安全作业专项培训，未严格履行有限空间作业审批制度，将作业活动一包了之；未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，并对其进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。
2、临沂市罗庄区住房和城乡建设局未认真依法履行安全监管职责
临沂市罗庄区住房和城乡建设局作为本项目的行业主管部门，未认真履行行业安全生产监管职责，落实安全监督管理责任不到位；未按照法律规定职责及合同约定，对运营维护期间的安全生产工作进行专项检查；未认真按照“大排查大整治”要求，开展有限空间作业安全管理专项检查，对项目安全生产工作督促指导不到位，安全生产责任制未真正落实。
（三）事故性质
经调查认定，罗庄区湖北路污水管道检查井“4•24”一般中毒窒息事故是一起因违反有限空间作业规程、违章作业、盲目施救造成的生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对相关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
1、孙丙强，男，安全意识不强，违规作业，为施工方便私自解下安全绳，对可能的危险因素准备不充分，后又盲目下井施救，造成事故扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再追究其责任。
2、王炎香，男，安全意识淡薄，监护不到位，未及时制止孙丙强的不安全行为，事故发生后，盲目施救，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再追究其责任。
（二）司法机关已采取措施人员
1、罗永，男，福清分公司技术员，已被罗庄区公安分局采取刑事强制措施，建议依法追究刑事责任。
2、薛平，男，福清分公司员工，现场负责人，已被罗庄区公安分局采取刑事强制措施，建议依法追究刑事责任。
3、何宗信，男，福清分公司员工，已被罗庄区公安分局采取刑事强制措施，建议依法追究刑事责任。
（三）建议移送司法机关追究刑事责任的人员
何明荣，作为福清分公司承接临沂市罗庄区湖北路综合改造项目工程4#标段劳务合同的实际负责人，对施工队伍的安全管理不到位。施工队伍人员管理混乱，未对新入职员工进行三级教育培训，施工人员安全意识淡薄；未履行法定安全管理职责，安全管理制度、隐患排查治理、安全投入、应急救援等缺失；施工管理存在漏洞，污水管封堵未有书面审批记录，工程临时措施管理不到位，导致事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
（四）建议给予党纪政务处分的企业人员
1、李瑞忠，中共党员，履行岗位工作职责不到位，口头安排罗庄区湖北路与沂蒙南路西南侧污水管道疏通工作，未履行公司有限空间作业审批制度，未在现场进行监护，未辨识此次作业危险有害因素，对事故发生负有领导责任。建议中电建临沂市政工程开发有限公司依照相关规定给予其相应党纪政务处分。
2、张勇，中共党员，作为现在的罗庄区湖北路（通达路-滨河大道）综合改造工程运营和维护项目部的负责人，未认真履行道路及其附属设施的运营维护责任；不重视运营维护期的安全工作，安全管理流于形式，安全档案空白。建议中电建临沂市政工程开发有限公司依照相关规定给予其相应党纪政务处分。
3、陈华立，作为福清分公司安全管理人员，履行安全管理职责不到位，对公司有限空间作业疏于管理，有限空间作业培训不到位、应急演练不到位、执行法律法规规定不到位，致使公司员工不具备基本的有限空间作业安全能力，对事故发生负有领导责任。建议福建省永富建设集团有限公司依照相关规定给予其相应政务处分。
（五）相关政府人员及单位拟问责处理意见
1、鲍连勇，中共党员，临沂市罗庄区住房和城乡建设局党组成员、副局长，履行领导职责不力，对中电建临沂市政工程开发有限公司、福清分公司安全监督管理不到位存在失察，对事故发生负有重要领导责任，区纪委监委拟给予其党内警告处分。
2、临沂市罗庄区住房和城乡建设局，履行部门行业监管责任不到位，对事故发生负有监管责任，区纪委监委拟责成临沂市罗庄区住房和城乡建设局向区委、区政府作出深刻检查。
（六）对事故责任单位及责任人员的行政处罚建议
1、福建省永富建设集团有限公司，建议按照《安全生产法》第一百零九条第一项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》编号第306号第3档次的规定，由罗庄区应急管理局处以50万元人民币整的罚款。
2、中电建临沂市政工程开发有限公司，建议按照《安全生产法》第一百零九条第一项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》编号第306号第3档次的规定，由罗庄区应急管理局处以50万元人民币整的罚款。
六、事故防范和整改措施
针对这起事故暴漏出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全管理工作，有效防范类似事故的重复发生，提出如下措施建议：
（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产主要负责人负责制和安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产有关法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，克服重效益、轻安全的思想，决不能以牺牲人的生命为代价去换取经济效益。要建立健全安全管理机构和安全责任体系，严格安全生产绩效考核，依法保证安全生产投入，加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，严格特种作业人员管理。加强应急处置管理，提高应对处置事故灾难的能力，持续改进和提升企业安全生产水平，坚决防止各类事故发生。
（二）深刻吸取事故教训，加强有限空间作业安全生产管理工作。各施工单位要认真学习、严格执行《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》（鲁建城字[2016] 51号），规范有限空间作业安全生产行为，保障作业人员人身安全。各施工单位要严格执行有限空间作业审批制度和“先通风、再检测、后作业”的作业规定，必须配备个人防中毒窒息防护装备，设置安全警示标识，必须对作业人员进行安全培训，严禁培训不合格上岗作业，必须制定应急措施，杜绝盲目施救。各施工单位各级管理人员要真正树立以人民为中心的安全思想，提高安全意识，筑牢安全底线，保障员工生命安全。
（三）主管部门加大执法检查力度，开展专项整治排查行动。区住建局、区综合行政执法局、各街镇要立即组织对建筑工地及市政基础设施进行拉网式、全覆盖式检查，排查隐患，迅速整改，进一步加强排水泵站、污水蓄水池、雨污水检查井及管道等有限空间作业安全管理，严格落实市政设施运行维护有限空间作业安全责任制，将压力传导至施工和运行维护单位的负责人、管理人员和一线作业人员，并进行全员安全生产教育，切实增强从业人员的安全防范意识和能力。同时结合安全生产专项整治三年行动方案，加强安全生产监管执法，一经发现违法违规行为，一律严格处罚，保持有限空间作业安全生产监管执法的高压态势。
（四）举一反三，各行业主管部门全面强化有限空间作业管理。各行业主管部门要深刻吸取此次事故暴露出的管理问题，举一反三，自查行业管理特别是有限空间管理中的漏洞，有的放矢，补足短板，扎牢安全生产防线。充分利用报刊、广播、电视及新媒体等多种形式，加强有限空间作业安全知识的宣传，在全社会推动有限空间安全知识的学习，提高普通职工有限空间的安全生产意识及安全生产知识。各行业主管部门要开展集中整治行动，摸清存在中毒窒息、燃爆火灾风险的有限空间底数，建立健全安全监管台账；有限空间涉及的中毒窒息及燃爆火灾风险要素得到全面辨识和管控，通风、监测、监控等安全设施及应急救援装备等全部按要求落实到位；有限空间作业人员全部培训上岗，有限空间本质安全水平得到明显提升；坚决杜绝有限空间等各类生产安全事故的发生。
罗庄区湖北路污水管道检查井“4•24”一般中毒窒息事故调查组
2021年6月21日
