2016年4月1日17时15分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失454.74万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规章规定，2016年4月3日，临沂市人民政府批准成立了由市安监、监察、公安、经信、总工会、罗庄区人民政府有关人员组成的临沂三德特钢有限公司“4•1”较大铁水外溢爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请了6名省、市冶金行业专家组成专家组，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过周密细致的现场勘查、调查取证、技术鉴定和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业概况
临沂三德特钢有限公司始建于2003年9月，是集烧结—炼铁—炼钢—轧钢—发电为一体的民营股份制钢铁联合企业，位于临沂市罗庄区傅庄街道办事处驻地，法人代表林位杭，代总经理林川建，注册资本5亿元，拥有5座108㎡烧结机，5座630m3炼铁高炉，3座60吨转炉，5条螺纹钢轧钢生产线，员工5100人, 占地面积1200亩，总资产75亿元，年产钢材360万吨。
（二）事发生产线基本情况
1.二号炼钢厂生产线情况。二号炼钢炼钢厂于2011年1月开工，2011年11月试生产，2012年1月投产，建设主厂房1栋，分加料跨、转炉跨、连铸跨、出坯跨、渣跨，主要设备有2座60吨转炉，1台600吨混铁炉，1条五机五流连铸生产线，13台起重机。生产线分转炉工段（24人）、连铸工段（37人），运行工段（24人）、电气工段（6人）、维修工段（7人）、行车工段（26人）。
2.发生事故部位情况。本次发生爆炸的部位为混铁炉区域，位于二号炼钢厂加料跨西端，当时该部位共有7名职工（混铁炉操作员1名、挂钩工2名、平台指挥1名，行车司机2名，制冷机维修工1名）。主厂房为单层钢结构厂房，加料跨东西长120米，宽21米，高27.3米。主厂房北侧为渣跨，混铁炉操作室位于上料系统南侧二层平台（混铁炉平台对面偏东），主控室东侧留有人员出入楼梯。
3.混铁炉生产工艺。混铁炉系统主要用于调节转炉生产的节奏，短暂储存高炉来的铁水，是调节高炉炼铁和转炉炼钢的缓冲带。高炉铁水由铁水罐运送到加料跨内，由加料跨起重机吊起，通过混铁炉上部兑铁口，将铁水兑入混铁炉内。混铁炉将铁水存储、混匀、保温，当转炉需要铁水时，起重机将铁水包吊运至受铁坑内铁包车上，将铁包车开至出铁位开始出铁，当铁水量出至转炉需要量时，停止出铁，铁水车再开出至吊装位，起重机将铁水包吊至转炉进行炼钢。
二、事故发生经过及救援等情况
2016年4月1日17时15分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，致使停靠在受铁坑上方两台行车驾驶室内2名行车司机当场死亡，1名制冷机维修工重伤（于4月2日20时30分抢救无效死亡）、1人轻伤、2人轻微伤。
事故发生后，市委书记林峰海、市长张术平作出指示，要求迅速启动应急救援预案，组织救援，全力抢救伤员，认真组织事故调查。省安监局局长付伟、市政府副市长马崑、市安监局、罗庄区负责同志第一时间赶赴现场，指挥、指导救援。先后出动消防、安监、公安、医疗、宣传等部门工作人员进行现场救援、伤员救治、环境检测、家属安抚工作。罗庄区人民政府成立家属安抚工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的心理疏导、善后赔付等工作。目前，善后处理工作已经完成。
事故调查组成立后，为查清事故发生原因，事故调查组向临沂三德特钢有限公司送达了3次约谈主要负责人、分管负责人、事故现场人员的函，只有代总经理林川建、挂钩工赵龙金到事故调查组接受询问。事故调查组会同罗庄区傅庄派出所查找，分别在临沂市骨科医院、罗庄区傅庄街道孟庄村诊所对事故受伤人员张强、谢宝财两人进行了询问。至事故调查结束，企业仍有部分人员逃匿，拒绝接受调查询问。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
混铁炉出铁过程中失控，造成铁水外溢，外溢铁水与受铁坑潮湿地面或积水接触，引发水蒸气急剧膨胀发生爆炸，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.临沂三德特钢有限公司安全生产主体责任落实不到位。
（1）安全意识淡薄，安全管理混乱。该企业重效益、轻安全，不能正确处理安全与效益的关系。企业主要负责人、管理人员变动频繁，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全责任制落实不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。
（2）没有履行设计审查和竣工验收手续。企业为了追求利润最大化，安全设施设计未经审批就开工建设，安全设施未经验收就投入生产，造成先天不足，导致企业的生产存在一定的盲目性和随意性。
（3）设施设备变更管理制度执行不到位。对混铁炉主控室、受铁坑等安全设施的变更审核、变更过程及变更后的隐患分析、控制过程管理不到位，导致摇炉工视线受阻。
（4）设备维护管理不到位。气动应急装置、机械装置应急手柄等应急装置和控制继电器自投入运行后，没有进行经常性维护、保养和定期检测，导致电动控制混铁炉无法复位时，气动应急装置、机械装置应急手柄不具备应急处置作用。受铁坑内电气线路未采取隔热措施，导致铁水熔断电器线路，发生电网短路停电。
（5）现场安全管理不到位。该企业现场隐患排查治理不系统、不细致、不到位，未能及时发现混铁炉配电柜内控制继电器碳化失效，对违规在混铁炉平台设置水管、受铁坑积水问题治理不到位，致使铁水外溢后遇水发生爆炸。吊运区域附近平台、厂房立柱未采取防铁水喷溅措施。
（6）现场应急处置不当。事故车间相关人员未按规定对铁水外溢启动应急预案，开启气动应急装置、操作机械装置应急手柄，导致铁水持续外溢，进而发生爆炸事故。
（7）隐患排查整改走过场。该企业隐患排查整改不深入、不扎实、不细致，自查自纠走过场，导致一些隐患反复出现，得不到彻底整改。
（8）安全教育培训流于形式。该企业安全教育培训不深入，从业人员存在安全素质不高、安全操作技能不强、对危险作业的安全风险认知不足等问题，导致空调维修工在起重机运行期间违规登上天车巡检，致使事故伤亡扩大。
2.相关监管部门工作不扎实，安全监管不得力。
（1）罗庄区安全生产监督管理局安全生产监督检查职责落实不到位。依据《山东省安全生产行政责任制规定》（省政府令第293号）：“县级以上人民政府安全生产监督管理部门对冶金等行业生产经营单位进行安全生产监督检查”，罗庄区安全生产监督管理局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，安全检查不细致、不全面，督促企业排查整改隐患不彻底、不到位，督促事故企业履行安全生产主体责任不到位。
（2）罗庄区经济和信息化局工业安全生产综合管理责任落实不到位。依据《山东省安全生产行政责任制规定》（省政府令第293号）：“县级以上人民政府经济和信息化部门负责工业安全生产综合管理”。罗庄区经济和信息化局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，履行工业安全生产综合管理职责不到位，督促事故企业履行安全生产主体责任不到位。
（3）罗庄区傅庄街道党工委、办事处，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不深入，组织开展安全生产大排查快整治严执法行动不深入，履行安全生产属地管理责任不力，对事故企业安全生产管理不到位。
（4）罗庄区委、区政府，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求不到位，履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不力，组织开展安全生产大排查快整治严执法行动不深入，督促指导傅庄街道党工委、办事处及区安监局、经信局履行安全生产管理职责不到位。
（三）事故性质
经调查认定，临沂三德特钢有限公司“4•1”铁水外溢爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员
1.王善星，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉摇炉工。涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2016年4月3日刑事拘留。
2.林小平，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂安全科长。涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2016年4月3日刑事拘留。
3.历秀彬，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂副厂长。事故调查期间，拒绝配合调查、逃匿，于2016年5月30日被公安机关抓获，现已被刑事拘留。
（二）建议移交司法机关处理人员
1.林位杭，男，临沂三德特钢有限公司董事长、法定代表人。履行职责不到位，对企业安全生产工作指导督促不力、监督管理不严，对安全管理存在的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
2.林川建，男，临沂三德特钢有限公司代总经理。未认真履行企业安全生产第一责任人的管理职责，对企业安全生产工作领导不力，对受铁坑积水严重不重视，未及时整治该处隐患，对事故发生负有主要领导责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
3.杜建光，男，临沂三德特钢有限公司副总经理，负责生产全面工作。履行职责不到位，对企业安全生产工作指导督促不力、监督管理不严，对安全管理机构设置、安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程落实等方面存在的问题失察。事故调查处理期间，拒绝接受调查、逃匿，对事故调查工作造成严重障碍。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
4.林 踢，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂厂长兼车间主任。对炼钢厂安全生产工作领导不力，隐患排查整改不到位，对事故发生负有主要领导责任。事故调查处理期间，拒绝接受调查，对事故调查工作造成严重障碍。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
5.张学宋，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂设备管理员。事故调查期间，拒绝接受调查，建议移交司法机关处理。
6.许 磊，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂电气段段长。事故调查期间，拒绝接受调查，建议移交司法机关处理。
7.柴学义，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉工、现场吊运指挥。事故调查期间，拒绝接受调查，建议移交司法机关处理。
（三）建议给予党纪政纪处分和问责人员
1.主父学瀛，男，中共党员，罗庄区傅庄街道办事处安监办主任。未认真履行安全生产监管职责，对事故企业安全生产监管不到位，对事故发生负有监管不力的责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其行政撤职处分。
2.石 任，男，中共党员，罗庄区傅庄街道办事处经贸办主任。履行工业安全生产综合管理责任不力，落实“管行业必须管安全”不到位，对事故发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其行政警告处分。
3.徐振奎，男，中共党员，罗庄区傅庄街道办事处副主任。分管街道安全生产工作，对街道安监办履行职责督促不力，辖区内安全生产监管工作落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
4.李军祥，男，中共党员，罗庄区傅庄街道党工委副书记、办事处主任。作为街道办事处安全生产第一责任人，对街道安全生产工作指导不力，对街道办事处有关部门履行安全监管职责督促不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
5.齐连秀，女，中共党员，罗庄区傅庄街道党工委书记。落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不到位，督促指导街道办事处及有关部门履行安全生产工作职责不力，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。
6.张 萍，女，中共党员，罗庄区经济和信息化局行业发展科科长。未认真履行工业安全生产综合管理职责，落实“管行业必须管安全”要求不力，对事故企业安全生产指导不到位，对事故发生负有重要责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其行政警告处分。
7.李继葆，男，民盟盟员，罗庄区经济运行办公室主任。履行工业安全生产综合管理职责不到位，“管行业必须管安全”意识不强，督促分管行业企业落实安全生产主体责任不够，对事故发生负有一定责任，建议对其诫勉谈话。
8.周宁波，男，中共党员，罗庄区安全生产监督管理局工商贸科科长。未认真履行安全生产监管职责，对工商贸企业安全生产监督检查不力，对事故发生负有监管不力的责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
9.何 建，男，中共党员，罗庄区安全生产监察大队大队长。对事故企业安全生产执法监察不到位，对事故发生负有监管不力的责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。
10.刘希贝，男，中共党员，罗庄区安全生产监督管理局党组成员、副局长。分管工商贸科，对工商贸企业安全生产监督检查工作领导不力，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。
11.王生美，男，中共党员，罗庄区安全生产监督管理局党组书记、局长。指导、协调、督促相关部门开展工商贸企业监督检查工作不力，对事故发生负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。
12、王新端，男，中共党员，罗庄区政府党组成员、副区长，分管安全生产和工业经济。对安全生产工作领导不力，督促乡镇和区安监局、区经信局等职能部门履行安全生产管理责任不到位，建议对其诫勉谈话。
（四）相关行政处罚及问责建议
1.对临沂三德特钢有限公司发生较大生产安全责任事故的处罚。
（1）依据《安全生产法》第一百零九条第二项规定，建议由临沂市安全生产监督管理局对临沂三德特钢有限公司处以70万元的处罚。
（2）依据《安全生产法》第九十二条第二项规定，建议由临沂市安全生产监督管理局对临沂三德特钢有限公司董事长林位杭处以2015年年度收入40％的罚款。
（3）依据《安全生产法》第九十二条第二项规定，建议由临沂市安全生产监督管理局对临沂三德特钢有限公司代总经理林川建处以2015年年度收入40％的罚款。
（4）临沂三德特钢有限公司董事长林位杭、临沂三德特钢有限公司代总经理林川建自刑罚执行完毕或处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2.对临沂三德特钢有限公司及其有关人员拒绝接受调查、发生事故后逃匿的处罚。
（1）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议由临沂市安全生产监督管理局对临沂三德特钢有限公司处以400万元的处罚。
（2）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项规定，建议由临沂市安全生产监督管理局对副总经理杜建光、二号炼钢厂副厂长历秀彬各处以2015年年度收入100％的罚款。
（3）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第一项规定，建议由临沂市安全生产监督管理局对临沂三德特钢有限公司董事长、法定代表人林位杭、二号炼钢厂厂长兼车间主任林踢、二号炼钢厂设备管理员张学宋、二号炼钢厂电气段段长许磊、二号炼钢厂混铁炉工柴学义各处以2015年年度收入90％的罚款。
3.建议责成罗庄区委、区政府向市委、市政府作出深刻检查；建议责成傅庄街道党工委、办事处向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强冶金企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）切实落实政府及有关部门的安全监管责任。各级各部门要牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维，始终把人民群众生命安全放在第一位。要深刻吸取临沂三德特钢有限公司“4•1”较大铁水外溢爆炸事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力加强安全生产工作。一是加强属地管理。各县区要严格按照“党政同责”和 “一岗双责”要求落实安全管理责任，党政主要领导同志必须亲力亲为、亲自抓。招商引资、上项目要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产“一票否决”。二是强化部门监管。负有安全生产监管职责的部门要深入开展安全生产大排查快整治严执法集中行动，加强监管执法，严厉打击非法违法行为。各级行业主管部门要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责。
（二）严格行政审批，坚持源头治理。要结合供给侧结构性改革，推动钢铁冶炼企业落后产能淘汰退出，减少重大风险点，降低区域安全风险。要严格项目审批，实施发改、经信、国土、规划、住建、公安消防、环保、安监等部门联合审批制度，推行建设用地规划许可证核发、建设项目安全生产评价、建设工程消防设计审核、节能审查、环评审批等联合评审制度，严把安全许可审批关。对违反法律法规未批先建、批小建大等违法行为，从严从重查处。
（三）切实落实企业安全生产主体责任。各类生产经营单位要坚决克服重生产、轻管理，重效益、轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业安全管理。要建立健全并严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，层层延伸到车间、班组、岗位。要坚持高标准、严要求、细管理，完善安全管理制度和安全责任体系，严格现场安全管理，确保安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处。要加大安全投入，推进科技创新与进步，在风险较高环节和危险部位落实机械化减人、自动化换人措施，不断提高本质安全水平。要认真开展隐患排查治理工作，及时发现和治理安全生产事故隐患，防患于未然。要强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工，开展有针对性的安全教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的法治意识、安全意识和安全操作技能。要建立风险识别、评估、管控制度，加强危险因素辨识及风险分析，严格落实风险对策及措施，强化关键工序、环节的技术检查与安全控制。
（四）立即开展冶金企业安全生产专项整治。各县区要立即对辖区内的冶金企业进行一次全面的安全检查，指导、督促冶金企业认真开展事故隐患自查自纠活动。一是开展钢铁企业关键环节治理工作。对钢铁企业存在安全生产标准化未达到三级及以上等级、吊运钢水铁水与液态渣的起重机不符合冶金起重机相关要求、炼钢厂吊运高温熔融金属的铸造起重机未使用固定式龙门钩、人员聚集场所（包括会议室、活动室、休息室、更衣室等）设置在高温熔融金属吊运影响区域内、煤气柜与周边建筑物的防火间距不符合《建筑设计防火规范》（GB50016）及《钢铁冶金企业设计防火规范》（GB50414）标准要求等问题之一的，要立即下达停产整改指令，在6个月内未整改或整改后仍不合格的，各县区安全监管部门提请本级人民政府依法依规按程序予以关停退出。二是要加强安全设施的管理维护工作。要督促企业定期对安全设备设施进行检查、校验，对安全性能差、危及安全生产的技术、工艺和装备及时进行更新或改造，完善预防积水和渗排水设施，对所有炼钢用罐坑、池、槽、斗和混铁炉铁水罐进行检查，防止有积水或堆放潮湿物品。加强安全防护装置设施管理，建立安全防护装置设施管理登记表和逐级检查台帐，健全检查、维护、检修及评价、管理机制，确保各类安全防护装置设施齐全、完善、有效。
临沂三德特钢有限公司“4·1”较大
铁水外溢爆炸事故调查组
2016年6月14日
