2023年，区医保局在区委区政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，聚焦“医保高质量发展”工作目标，深入实施四项行动，积极作为、务实创新，努力打造效率最高、服务最优的罗庄医保品牌。12月份，区医保局荣获“山东省医疗保险工作先进集体”。

一、2023年工作开展情况

（一）实施医保经办“扩面提标”行动，医保服务能力稳步提升。一是加强业务培训，提升服务水平。分层次选拔10名骨干人员组成培训指导队伍，建立医保政策季度培训机制，大力推广线上培训，分类制作线上“微课程”，方便各级医保经办人员多形式学习医保政策。组织“领导干部+科长”上讲台，搭建业务交流、互学提升平台，培育一专多能骨干力量。今年以来，先后组织开展“医保明白人”培训、医保大讲堂、医保知识测试和作风建设展示擂台赛等活动，医保服务能力稳步提升。二是规范大厅建设，提升硬件水平。统一更新硬件设备，完善医保服务大厅功能分类，优化老年人优先窗口、老年人专用座区和妈妈小屋（母婴室）等专用服务设施，做到了“功能分区、服务设施、用品配备、标志标识、服务事项、导办代办、窗口设置、工作人员配备、监督评价机制、公开事项”等“十齐全”，为广大群众提供全面、舒适、便捷、高效的办事环境。2023年，服务群众3.2万人次，满意率99.8%。三是延伸服务触角，健全服务体系。今年，罗庄区成功争创了全省医保经办服务“揭榜挂帅”项目中的“县域医保管理服务一体化典型”项目（全省仅十个县区，临沂市仅我区上榜），通过大力推进服务下沉，构建了以区医保服务大厅、镇街医保工作站、村（社区）医保工作点为主体，定点医药机构、高校、企业等医保工作站（点）为补充的医保经办服务网络。截至目前，全区共建设医保工作站（点）167家，建成“15分钟医保服务圈”，实现群众办理医保业务“小事不出村、大事不出镇”。2023年12月份，创建项目成功通过省级验收，12月7日，全市医保工作站点建设现场观摩会在罗庄区盛庄街道召开。

（二）实施基金安全“巩固深化”行动，医保基金安全更有保障。一是转变监管方式，实现监督检查常态化。由年度集中检查逐步向日常监管转变，今年以来检查定点医药机构568家（次），行政处罚2家，暂停协议1家，解除协议2家，追回医保基金738.94万元。二是实施智能监管，实现监督检查高效化。加强大数据手段利用，不断完善智能监控系统，由事后审核向事前提醒、事中控制延伸，实现事前、事中、事后全流程覆盖，提升基金稽核监管的效率。截至目前，罗庄区已实现一级及以上定点医疗机构全覆盖，通过智能监控系统累计追回违规使用的医保基金14.12万元。6月份，省大数据局下发了《关于公布2022年度公共视频智能应用优秀案例评选结果的通知》，“罗庄区医保智慧监管云信息化项目”被评为2022年度山东省公共视频智能应用三星优秀案例。三是创建监管模式，筑牢基金安全底线。坚持教育在先、警示在先、预防在先的原则，高标准建设医保基金“体检中心”，积极组织开展医保基金警示教育，从源头治理违规使用医保基金行为，用违法违规“活教材”，教育引导全区医保系统工作人员知敬畏、存戒惧、守底线，拧紧医保基金使用各主体的思想“总开关”，筑牢医保维护基金使用的安全“防火墙”。目前，组织各级医保经办机构、医保定点医药机构近850人接受警示教育。

（三）实施智慧医保“提质增效”行动，医保业务办理更加便捷。一是电子支付常态化。医保电子凭证是医疗保障信息平台中参保人的唯一标识，是打通医保线上服务的金钥匙，进一步方便群众就医购药结算。今年以来，全区医保电子凭证激活率98%以上、结算率40.69%，让更多参保群众享受到扫码支付的便利。31家定点医院实现医保电子凭证全流程应用，群众凭电子凭证可以实现医院所有的就医需求。4家医院开通移动支付，打造了线上线下充分融合的医保便民支付体系。二是就医结算便捷化。目前全区31家医院、280家药店实现省内、跨省联网直接结算，42家诊所实现门诊省内和跨省联网结算，开通5家基层公立卫生院跨省门诊慢特病，极大方便了流动人员的就医结算需求。开通“双通道药店”1家，176家定点药店实现门诊统筹结算，开通率达到62%。方便群众就近购药。三是网上办理高效化。依托医保网上服务大厅、爱山东APP、医保微信小程序等方式能快速查询30项医保信息、办理18项医保业务，今年以来已在网上办理业务2万余条，极大方便了参保单位和群众自主办理各项医保业务。

（四）实施医保队伍“强基固本”行动，医保工作效能显著提升。一是加强基层调研。年度内深入开展“走基层、听声音，讲政策、解难题”系列活动，到医疗机构、医保工作站（点）流程体验、蹲点调研35次，走访群众760余人，征询意见25条，发现解决问题41个。特别是通过调研推动了医保参保扩面工作，我区2023年基本医保参保率稳居全市前列，有关经验做法在今年3月份全省医疗保险参保扩面工作会议上作典型发言（全省仅3个县区发言）。二是努力提升群众满意度。将群众满不满意作为衡量工作成效的标尺，创新实施解决群众诉求“六项机制”工作法，树牢群众诉求“万事有解”理念，精准分析研判制约群众医保满意度原因，今年以来，共办理“12345”热线工单1212件，除诉求问题复杂需等待依法处理外，工单一次办好率95%以上，工单办结率、诉求解决率100%、服务满意度达99%以上。在全市2023年群众满意度测评中基本医疗群众满意度实现新突破，特别是在全区第二轮满意度述职评议获得第一名。三是狠抓作风建设。在全区医保系统开展“作风建设提升年”活动，以作风问题整改提升干部职工综合能力。期间，定期开展作风建设展示擂台赛，以“由事看作风”为主题，立足工作实际，让“领导干部+科长”上讲台，用实际工作晒出新举措、展现新成效。2023年，在全区机关党建创新创优评选活动中，区医保局党支部荣获“十佳机关党支部”，“三强铸堡垒、三用优服务”工作法荣获十佳支部工作法。

二、2024年打算

2024年，区医保局将聚焦“走在前、进位次、提水平”要求，围绕“服务体系建设、医保基金安全”两条主线，抓好“参保扩面、行风建设、医保改革、信息化建设”四大任务，不断推动罗庄医保高质量发展。

（一）全力推进基本医保参保扩面。及早谋划、提前部署、主动作为，加强分析研判，查找问题短板，加强部门联动，并将参保扩面任务细化到街镇、村居社区，按计划推进、分类实施，形成协同推进、齐抓共管的格局。

（二）打造医保工作站（点）省级标杆。巩固提升全区医保工作站（点）建设，加强经办人员配备、完善服务事项清单、提高经费保障水平，打造“制度健全、网络完善、职责清晰、规范统一、保障到位、运转高效”的县域医保管理服务一体化工作格局，打造全省医保工作站（点）标杆。

（三）群众满意度实现新突破。联合卫健部门持续开展乡村医生培训及医保服务行为督导检查，列出问题清单，督促整改提升，让广大的参保群众真正享受到医保的惠民政策。持续实施解决群众诉求“六项机制”工作法，规范提升12345热线办理，努力在一次办好率、诉求解决率和群众满意率实现新突破。在全区范围内持续实施“医保明白人”培育工程，不断提升基层医疗保障服务水平。

（四）健全医保政策宣传体系。依托“县域医保管理服务一体化典型”创建项目，建立区、街镇、社区（村级）三级医保宣传体系，充分发挥医保主体公园宣传阵地作用，把复杂难懂的医保政策编辑为通俗易懂语言，将群众关注度高的医保政策送到千家万户，不断提升辖区居民知晓率和满意度。

（五）探索基金稽核新模式。以“控基金”和“提质效”为目标导向，探索深化医疗机构稽核新模式，充分发挥智能监控、警示教育、医疗机构自律管理、执法队伍四方力量监管作用，形成联席会议抓全面，监管执法同自查整改相结合，做到“人防、技防、专防、社防”一体应用，充分保障医保基金使用安全。

临沂市罗庄区医疗保障局

2024年1月10日