一、2022年工作总结
2022年，在区委区政府的坚强领导下，市医保局的精心指导下，区医保局认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话和指示批示精神，以庆祝党的二十大胜利召开为纲领，深入构建“3+1”理论武装体系建设，以“学悟见创”活动为抓手，以医保经办服务、基金监管为中心，精心谋划，踔厉奋发，圆满完成各项工作任务。
（一）抓党建强化党性宗旨意识。局党组始终坚持以打造“幸福生活”医保服务品牌为抓手，带领全体党员干部服务奉献，改革创新、奋进争先，全面落实党建主体责任，履行意识形态工作责任制，抓班子带队伍，提质效促发展，推动罗庄医保整体工作进位次、提水平、走在前。一是强化政治站位，强化顶层设计。始终突出党的领导核心地位，作为首要政治任务来抓，以党建工作的高度、强度和力度推动工作，不断深化党建和业务融合，做到了关键岗位有党员领着、关键环节有党员守着、关键时刻有党员撑着，保障党建和业务同频共振、同轴运转。持续用心用力打造“党建文化长廊”、“党建书架”，不断创新“情系民生·健康医保”党建工作品牌，总结提炼“三抓三带”支部工作法新思路、新精髓，规范建设党员活动室，承接区级党建观摩会，完成市级党建工作示范点验收，被区委区政府表彰为党建工作先进单位、“五星级党支部”，用心创建的《“三强”铸堡垒“三用”优服务着力打造“幸福生活”医保服务品牌》荣获2022年“全市机关党建创新案例”服务创优提效类“十佳案例”，并获全场第一名。二是强化党员教育，提升队伍素质。将政治理论学习和“学悟见创”、“3+1理论武装”活动有机融合，开展大学习大培训大提升活动，全年做到党章党规党纪“常态学”，习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届一中全会精神“深入学”，《习近平谈治国理政》1-4卷“重点学”，习近平总书记视察山东、视察临沂的重要指示批示精神“专题学”，习近平总书记关于医保论述讲话“融入学”。党组成员充分发挥领学促学作用，带头过好“双重组织生活”，带头学习研讨，带头调研实践，引导党员读原著、学原文、悟原理，筑牢党员忠诚品质，提升党员党性修养。三是强化作风建设，扎实开展整顿。根据市医保局和区委统一部署，紧紧围绕“抓作风促发展”主题，把作风整顿活动与行风建设年相结合，扩展延伸到全区医保系统，开展专题动员部署，督导全系统、全员深入开展自我检视剖析，重点解决思想不端正工作站位不高、工作不负责精神状态不佳、干事不担当进取尽头不足、工作不钻研政策掌握不透、守纪不严格法规意识不强等五个方面的问题，进一步严明纪律规矩，锤炼过硬作风，激励全区医保工作人员以新气象、新担当、新作为抓好工作落实。
（二）抓经办促进服务提质增效。坚持以行风建设规范经办服务工作，用心、用情、用智创新经办服务模式，努力创建“人民满意窗口”。一是全力做好参保扩面。积极督促各街镇开展居民医保参保宣传和缴费工作，落实困难群体免费参保，与区乡村振兴局、区民政局等相关部门建立信息互通机制，定期获取最新的困难群众信息并扎实开展数据比对，为新增加认定人员及时做好参保登记工作，保障困难群体及时享受医保待遇。持续抓好职工医保征缴和个人账户管理工作，通过拓宽缴费渠道、加大稽查力度、引导灵活就业人员弹性参保等措施，推进职工医保征缴工作，截至目前，全区共参保居民46万余人、参保职工7.3万余人、参保单位3600余家，通过全民参保助力社会稳定、财政优化和民生发展。二是健全基层医保服务网。落实“放管服”改革要求，依托区医保服务大厅、街镇便民服务中心、村（社区）卫生室，建设36个医保便民服务站，构建“三级纵向”服务网络，建设定点医院、药店、金融机构、大型企业“四面横向”服务网络，形成医保服务“一公里”服务圈，推动医保业务码上办、就近办，有效缓解区级医保经办业务人员不足、办事群众集中的问题，经办效率大幅提升。三是实行医保经办多样化。优化疫情时段经办服务，以党员骨干为主体，“疫”往无前勇担当，创新疫情防控新服务模式，长护险“线上+线下”服务等工作，保障医保服务无停顿。推行周末假日经办服务“不打烊”，全年，指导区、街镇两级医保服务窗口受理业务7.2万余人次，办理线下业务5万余项，完成医保业务掌上办、网上办等线上办理3万余件，办结率和满意率达99%以上。四是建立内控稽核制度。加强业务经办全流程监督，制定风险管理制度，年初，在医保事业中心内部建立稽核机制，各科室互相控制，人员岗位配置合理、分工明确，落实责任认定和责任追究制，理顺信息系统权限，经办、复核职责清晰，让每笔业务有复核、可追溯，经得住时间检验、经得起各类审计。一年来，完成办理职工各类报销24300余人次、居民各类报销34900余人次和职工账户圈存等业务，年度医疗费用支出总金额达5.4亿，做到了精确、及时、安全。五是做好定点机构精细化管理。严格新增准入，把好“入口关”，全年新增定点医疗机构5家、零售药店39家，“双通道”（慢特药）定点药店1家，严格执行申请受理、组织评估、会议研究、对外公示、协商签约、公布结果的办理程序，全程做到公开、公正、公平。强化协议约束制度，实行淘汰制，落实“出口关”，把年度考核、日常检查和群众投诉等结果纳入绩效管理，对成绩差、排名靠后的，暂停医保定点协议，责令限期整改；对在检查中存在欺诈骗保恶劣行为的中止医保协议。截止11月份，与5家定点医疗机构、5家零售药店解除协议管理，停止医保服务。
（三）抓监管筑牢基金安全防线。一是增强守护基金安全意识。4月份，组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，为打击欺诈骗保行为营声造势。通过“医保干部走基层”、“医保政策赶大集”等系列活动，广泛营造“守护基金安全、保障群众健康”的浓厚氛围。坚持“惩防结合，重在预防”原则，高标准建设了医保基金“体检中心”，抓好规范使用医保基金警示教育，用违法违规“活教材”，教育引导全区医保系统工作人员知敬畏、存戒惧、守底线，逐步形成以预防为主、教育为先的监管新模式。二是加大打击欺诈骗保力度。采取日常监管、智能监控、突击检查、委托第三方暗访等方式对全区定点医药机构进行拉网式检查。组织召开全区医保基金监管联席会议，统筹部署全区医保基金监管工作，联合公安、卫健开展高价值药品核查行动。组织检查医药机构515家，采取约谈、通报批评、限期整改等方式予以警示，全年共追回医保资金34.38万元，罚没违约金17.07万元，行政处罚17.16万元；调查参保人员欺诈骗保案件2起，追回违规套取医保资金2.2万元，移交公安欺诈骗保案件线索1件；现场核实职工生育保险待遇申领材料4人次，劝退申领资格1人，以有力措施保障医疗基金安全运行。三是落实问题跟踪督导整改。根据省、市工作安排，制定《罗庄区基层医疗卫生机构基金使用问题排查整改实施方案》，建立基金使用问题排查整改台账，3月份，代表全市接受省医保局基层医疗卫生机构基金使用专项检查，对照检查反馈问题，组织全区12家卫生院和228家村卫生室开展排查治理，联合卫健部门、软件开发商和医疗机构召开3次政策培训会，安装300余台身份识别设备，与电信部门协商研发区、镇、卫生院三级诊疗信息审核程序，进一步压实基层医疗机构信息审核职能责任，堵塞基金流失漏洞。
（四）抓信息化提升服务便捷度。医保电子凭证激活率已达参保人数的82.44%，已完成80%的目标。医保电子凭证结算率为31%，完成30%的年度目标。29家定点医院跨省住院、门诊联网结算工作，并实现医保电子凭证全流程应用。“一条短信”工作法参保手机号码收集维护工作基本完成。开展了职工医保普通门诊统筹报销程序改造，并于7月1日上线。DRG付费已经全覆盖，提前完成考核任务。
二、存在的问题和不足
一年来，医保局各项工作取得了显著成效，我们也清醒认识到存在的问题和不足，主要表现在以下几个方面：
一是专业力量不足。区医保局成立之初人员转隶不合理，很多专业岗位人员没有划转，相比其他县区人员编制情况差距较大，造成力量配备相对不足。医保工作业务性强、群众服务事项繁杂、监督管理面广、医保政策调整更新频繁，现有专业技术人员力量不足，业务量与人员配备失衡，无法满足目前繁重任务。特别是基金监管执法力量薄弱，无法满足当前医保行政执法工作的需要。二是医疗救助金存有缺口。医疗救助资金在保障改善民生、维护社会和谐稳定中发挥着重要的临时应急保障作用，自2019年以来，区级应兜底的救助金仅2021年拨付200万元，2022年项目资金批复200万元（现未拨付），到2022年底预计医疗救助仍有1131万元缺口。三是基金监管形势复杂。在打击欺诈骗保的高压态势和法治防线越来越健全的情况下，一些违规违法问题的隐蔽性、复杂性越来越强，基层医疗卫生机构医保基金使用管理还不规范，现阶段全区医保系统化建设水平还较低，行政执法和稽核检查专业化、标准化水平提高速度与现实发展要求不相适应。四是医保经办还存在不稳定因素。随着居民医保筹资标准逐年提高、医疗服务价格的动态调整、职工医保个人账户圈存减少、取消“特惠保”等政策推行，都可能引起一些现实利益受损者不解和社会舆情，作为民生、窗口部门，处理舆情、信访等问题经验不足，问题和压力并重。
三、2023年重点工作谋划
新年度，我们精心谋划确定以全面深入学习贯彻党的二十大精神“一条主线”为牵引，强化“三种思维”即：从严治党廉洁奉公的底线思维、筑牢基金安全防线的法治思维、提升经办服务能力的创新思维，立足当前，着眼长远，统筹兼顾，搞好结合，高质量推进“五个提升工程”。
（一）深化党建引领，提升医保服务品牌。持续做好“学悟见创”、“我为群众办实事”“双报到”等系列活动；深化“3+1”理论武装体系和〖情系民生·健康医保〗党建品牌内涵精髓，持续打造党建创新案例，持续用心用力打造“党建文化长廊”，争取市医保系统或区级党建观摩点；促进学深悟透、融会贯通。落实好“三会一课”制度，联系实际开展研讨，从中寻求工作的目标、方向和任务，寻求解决实际问题、难点焦点的思路和对策，把学习成果转化为推动医保高质量发展的行动自觉和工作成效，巩固宣传思想工作成效，精心组织开展文明志愿服务活动，努力争创省级文明单位。
（二）做好政策引导，提升基本参保质量。实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，拓宽参保缴费便民服务渠道，健全重点群体参保缴费机制，强化基础信息共享机制，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导大灵活就业等非从业人员依法参加基本医疗保险，切实发挥医疗保障兜底线、保民生、促稳定的作用。
（三）加强打击力度，提升基金监管能力。实现现场监督检查、智能监控、宣传培训“三个全覆盖”，建设完善智能监控系统，实现智能监控全覆盖；组织基金监管执法人员开展自学和专题培训，规范行政执法体系，提升监管能力和水平，进一步完善综合监管机制，按照违法违规违约行为类别、性质，区分监管对象，分类施策，精准打击，最大程度保障医保基金安全，守好群众“救命钱”。
（四）优化服务水平，提升群众满意指数。持续开展“抓行风、促提升”活动，进一步规范提升区医保大厅硬件设施和软件实力，落实“一窗受理”“一件事一次办”等制度，力推简政放权、权限下放，推动街镇级医保服务窗口标准化建设，全面做好迎接省级行风建设专项评价检查准备工作，争创国家级医保经办服务标准化窗口。继续加强对265家药店、39家诊所和30家一级以上医院开展年度考核工作，不断促进医药机构服务水平的规范和提升。
（五）加快信息化建设，提升经办服务效能。继续做好医保电子凭证推广应用，做到开通率95%以上，实现电子凭证在医保报销业务全流程应用；加强DRG付费改革的推进及管理力度，加强监管，加强异地联网结算的监管工作，纳入DRG付费范围。全面推进职工DIG付费进程，引导定点医疗机构规范诊疗方式，控制诊疗费用支出，切实减轻群众就医负担。探索实现医保移动支付功能普及，推动“一条短信”工作法落地，最大限度方便参保群众办理医保业务，切实增强群众获得感、幸福感。
