今年以来，在区委区政府的坚强领导下，市医疗保障局精心指导下，区医疗保障局坚持以党的建设为引领，以医保扶贫、医保经办服务、医保基金监管为工作重点，克服基金不足、人员紧缺等困难，统筹做好医保电子凭证、职工长期护理险、创新创优等工作，深入开展医保系统优化营商环境、打擂攻坚、行风建设等活动，扎实推进医保政策顺利实施，医疗保障各项工作成效显著。

一、2020年工作开展情况

（一）开展医保扶贫，助推脱贫攻坚

一是严格信息核查，确保参保到位。严格落实定期信息比对机制，加强与区扶贫、民政、残联等部门对接，每月月初、月末将最新贫困户名单与全区参保信息进行比对，及时动态调整，对发现的漏保、自行缴费等问题安排专人立即整改，对难点疑点问题逐项入户核实，全程展示贫困户享受的医疗保障路径。截至2020年10月份，罗庄区目前共有建档立卡贫困户全区享受政策贫困户5044人、即时帮扶324人全部免费参保。二是优化经办流程，确保服务到位。严格落实基本医保、大病保险、医疗救助、特惠保险、医疗机构减免等政策，31家一二级医保定点医疗机构全面实现“一体化管理、一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，13家扶贫特惠保险定点医疗机构全部落实五重保障。截至目前，建档立卡贫困人员受益人次44735人次，医疗总费用2981万元，同比增长1183万元，报销费用2343.30万元，同比增长1286.52万元。医疗救助4242人，救助资金416.16万元，其中贫困户住院1394人、救助金额301.82万元；兜底保障2259人、保障金额67.59万元。开通慢性病办理绿色渠道，对全区以往就医过程中符合慢性病标准的贫困人口和遍访贫困户过程中发现的疑似慢性病未办理贫困户进行逐一核对，对符合条件的即时办理慢性病资格确认，共办理慢性病资格确认2750人,占贫困人员总数的51.23%。三是强化问题排查，确保整改到位。自3月5日起，组织开展“医保扶贫走基层”活动，由科级干部带队通过查阅资料、信息比对、入户走访等形式，对全区各个街镇医保扶贫政策落实情况进行督导检查。自5月下旬起，组织开展医保扶贫遍访贫困户工作,发现问题474个，并于6月10日前全面整改到位。自6月15日起，继续开展“一周一访”活动，主要回访遍访活动中发现问题的贫困户，对问题整改落实情况进行全面核查，474个问题整改落实情况全部验收通过。在全市医保系统“横向打擂台纵向抓攻坚”活动中，我区医保扶贫工作全市第一。

（二）深化简政放权，密织服务网络

一是构建“三纵五横”医保服务网络。积极深化“放管服”改革，密织“三纵五横”医保服务网络，全面构建“全区通办、就近能办、一窗多办”的医保服务新模式，促进了区、镇（街道）、村（社区）和各医疗机构、金融机构、大型企业医保经办服务互联互通，建立起“主次有序”、“优势互补”的经办服务模式，形成了医保服务“一公里服务圈”。目前，首批选择了8个街镇、40个行政村（社区）、3家连锁药店、3家金融机构、2家大型企业进行了进行了试点，力争年底前实现行政村、社区服务全覆盖。二是明确“十全九有三统一”创建标准。区级医保服务大厅做到“十齐全”，即“功能分区、服务设施、用品配备、标志标识、服务事项、导办代办、窗口设置、工作人员配备、监督评价机制、公开事项”等“十齐全”，为参保群众提供舒心、高效的办事环境。街镇医保办做到“九个有”，即有专职工作人员、医保服务专区、宣传专栏、医保标识、评价器，有服务设施（饮水机、雨伞、急救箱等）、专门档案、工作制、服务标准。村（社区）级医保服务站实现“九个一”，即有一间服务室、一部电话、一个公示栏、一个宣传栏、一组档案柜、一本登记簿、一块门牌标识、一套服务标准、一台联网电脑。其他服务站做到“三统一”，即医保服务LOGO、门牌标识、窗口人员服务标准“三统一”。三是打造“三六五”服务模式。建设基层医保经办队伍、业务培训指导队伍、日常监管队伍等三支队伍；在办理方式上为广大参保人员提供“大厅办、自助办、掌上办、电话办、委托办”五种服务模式；实行服务群众“零距离”，政策宣传“零死角，业务经办“零时限”，经办服务“零投诉”，特殊群体“零缺失”，违法行为“零容忍”等“六零清单”。通过打造“十全九有三统一”创建标准，推行“三六五”服务模式，使服务更加规范细致、精准有效，群众满意度不断提升。今年以来，基本医疗保险参保人数54.18万人，其中全区居民医保完成征缴46.5万人，超额完成上级下达任务；享受待遇人数33.46万人数，异地就医联网结算1389人，新增门慢特病资格确认11275人次，建档立卡贫困户走访1.56万人次；办理回乡零星报销1523人次，手工报销时限从30天缩短到不到10个工作日。

（三）加强监管检查，维护基金安全

一是加强政策宣传，提高监管意识。通过区政府门户网站建立宣传专栏，区电视台全天9次滚动播放打击欺诈骗保宣传片，微信公众号持续发布典型案例等线上方式，营造打击欺诈骗保的高压态势。线下领导带头深入基层督导，医药机构采取LED屏、横幅、专栏等多形式宣传，街镇医保办向群众发放宣传单，上下联动掀起打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传高潮。二是健全监管制度，规范基金使用。制定《罗庄区基本医疗保险定点医疗机构补充协议》、《罗庄区职工医保定点医疗服务协议》和《2020年度全区医保定点医疗机构信用指标管理办法》等监管制度，逐步建立全区定点医疗机构医保基金使用规范和信用评价管理机制，促进各定点医疗机构不断规范诊疗行为，保障医保基金运行安全。建立医药机构定期培训交流制度，定期召开培训交流会议，及时传达上级医保政策，讲解违法违规案例，听取定点医疗机构的意见和建议，有效规避了基金监管的事后风险，营造良好顺畅的医保工作氛围。三是引入专业团队，全面加强监管。为有效弥补基金监管人员不足现状，加强对医药机构的监督力度，罗庄区医保局拓展思路，积极引入第三方专业机构协助开展稽核工作。通过对各级各类定点医疗机构进行专项检查，全区定点零售药店进行全覆盖检查和参保人员存在伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现等行为进行重点查处，截至目前，已检查定点医疗机构196家、零售药店183家，暂停药店医保定点资格34家，暂停村卫生室医保定点资格17家，节约医保基金1000余万元。

（四）全面争先创优，力争走在前列

一是全力推进“互联网＋医保”工作。采取线上线下相结合的方式，大力推进医保电子凭证开通使用和跨省异地联网结算覆盖工作，截至目前，225家医保定点医药机构全部实现了医保电子凭证升级应用，医保电子凭证激活率40.25%，激活率全市第二名,医药机构电子凭证使用率全市第一；全区12家基层医疗机构实现跨省异地联网结算，乡镇全覆盖。二是率先开展职工长期护理保险。4月上旬完成定点医养机构验收并签到三方协议,并召开了新闻发布会议，全面启动职工长期护理险。6月底已完成职工长期护理保险定点医养机构验收并签到三方协议。截止10月，已经鉴定53人享受待遇,报销金额达11万元。这项涉及到罗庄区5万多人的“第六种”社会保险制度的落地，切实解决了全区失去生活自理能力的参保职工长期护理保障问题，减轻了参保患者家庭的事务性和经济负担。三是积极做好改革创新。医保经办服务改革创新案例被省医保局发文推广；争取了DRG付费省级试点，居民医保意外伤害险市级试点，争取了《关于延长未参保脱贫不享受政策人员参加2020年居民医保缴费时间的通知》和《关于开展居民基本医保意外伤害项目委托经办试点的意见》政策；承办了全市基层医保服务建设现场会会议，并做典型发言；在全市医保基金监管及违规使用医保基金警示会议作典型发言。加强工作经验总结和宣传力度，发表信息41篇，其中国家媒体采用5篇，省级媒体采用27篇，市级媒体采用6篇，省委办公厅采用1篇，省政府办公厅采用1篇，市委办公室采用1篇。四是全力打好疫情防控阻击战。疫情期间，为群众构建病毒“隔离墙”，“不见面”办理业务2929件，办结率和满意率均达100%；为减轻医疗机构疫情期间资金垫付压力，先行拨款1974余万元，缓解了医疗机构资金压力；力推“一缓一降一免”惠企政策，贯彻落实好阶段性下调职工医保缴费费率，年度全区企业医保减免3000余万元，缓交860余万元；加强医药机构监管，统计购买退热、止咳药品人员信息4441人次。

二、存在的问题

一是专业工作人员不足。区医疗保障局承担医保征缴、居民医保、职工医保、生育保险、医疗救助、基本药物招标采购，并对489家医药机构开展医保基金使用监管工作，需要较强的医学、法律、信息和财务等专业知识，但目前现有人员无法满足现实的工作需要，工作人员一人多岗现象较为普遍，并且没有专业执法对位，影响了业务工作正常开展。二是医疗救助资金不足。2020年10月份收到医疗救助资金196万，仅够拨付2019年第四季度、2020年第一季度医疗救助资金，第二季度与第三季度医疗救助资金均是由医疗机构垫付，增加了医疗机构负担。三是服务软实力有待于提升。罗庄区医保局于8月31日正式启用新大厅，实现了实现医保业务一楼层办理、一站式服务，为广大群众提供全面、舒适、便捷、高效的办事环境，但仍存在综合素质不均衡等问题，服务态度和业务水平有待于提升。

三、下步工作打算

一是强化干部队伍建设。全面加强党的建设,纵深推进党风廉政建设,健全完善医保领域党风廉政监督体系,加强干部队伍建设,深入推进行风建设,着力加强医保干部教育培训和管理工作,提升医保干部队伍能力素质和经办人员服务水平。二是进一步提升经办服务水平。加强干部职工教育培训，提高干部职工的政策、业务等综合素质，做到“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”的要求,构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系，实行专业化服务，打造良好的服务环境，提高优质的服务质量。三是基金监管持续发力。持续深入开展打击欺诈打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，专项整治医疗机构收费不规范和过度诊疗等行为,严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医保基金等行为,加强基金监管政策宣传力度，形成不敢骗、不能骗的良好氛围。四是持续做好深化改革工作。增强全局创新意识，积极总结工作亮点，并加强对上沟通协调力度，力争2021年深化改革工作有更大突破。