证件名称      

证件号码      

通信地址      

联系电话      

邮政编码      

电子邮箱      

法人      

或者      

其他      

组织      

名    称      

组织机构      

代码      

营业执照      

法人代表      

联系人      

联系人电话      

联系人邮箱      

申请人签名或者盖章      

申请时间      

所需信息情况      

所需      

信息      

内容      

描述      

选   填   部   分      

所需信息的信息索取号      

所需信息的用途      

是否申请减免费用      

信息的指定提供方式      

获取信息方式      

□ 申请。      

请提供相关证明      

□ 不      

(仅限公民申请)      

□ 纸面      

□ 电子邮件      

□ 光盘      

□ 磁盘      

（可多选）      

□ 邮寄      

□ 快递      

□ 电子邮件      

□ 传真      

□ 自行领取/当场阅读、抄录      

（可多选）      

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式