孤儿基本生活费申请表
编辑：罗庄区民政局    发布日期：2019-12-09    点击：[]


孤儿情况 姓名
性别 男（ ）女（ ） 籍贯
（此处粘贴孤儿本人照片）
民族
出生日期 年 月 日
户籍所在地
现家庭住址
身份证号
户籍状况 农业（ ）非农业（ ） 是否受艾滋病影响 是（ ）否（ ）
生活状况 学龄前（ ）在校（ ） 儿童福利证编号
父亲姓名
母亲姓名
失去父亲原因 病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）其他（ ）
失去母亲原因 病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）其他（ ）
监护人为个人的 姓名
性别 男（ ）女（ ） 出生日期 年 月
身份证号
户籍所在地
现家庭住址
与孤儿关系
工作单位
监护人为单位的 单位名称
单位地址
单位负责人姓名
联系电话
单位联系人姓名
联系电话
申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：（监护人为单位的，此处单位负责人签名： ）年 月 日
乡镇（街道）审核意见 乡镇（街道）单位盖章、负责人签字： 年 月 日
县级民政部门处理意见 民政局盖章、负责人签字： 年 月 日
备注