为贯彻落实上级决策部署,坚决打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全,决定在全区范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理,特制定如下工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真落实国务院医疗保障工作座谈会、全国医疗保障工作会议和全国医疗保障基金监管工作会议要求,将确保医保基金安全作为当前首要任务,坚持堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑,加大打击欺诈骗保工作力度,切实维护医疗保障基金安全。

二、目标任务

在专项治理工作中,实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个“全覆盖”。一是定点医药机构检查全覆盖。逐一排查辖区内定点医药机构违法违规违约行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。二是举报线索复查全覆盖。对举报案件建立案件查办台账,限时办结。三是医保智能监控全覆盖。认真完善智能监控规则,细化事前预警、事中监控指标,拓展监控功能,扩大监控范围,提高监控质量,实现各级经办机构智能监控定点医药机构申报费用100%全覆盖初审。

三、治理重点

结合近期专项稽查行动中投诉举报和案件查办情况,按照违法违规违约行为的类别、性质,进一步区分重点监管对象,分类施策,精准打击。

(一)二级及以上公立医疗机构。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、重复检查、套用项目收费、不合理诊疗等行为。

(二)基层医疗机构。重点查处挂床住院、分解住院和无指征住院,串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

(三)社会办医疗机构。重点查处虚假住院、诱导参保人员住院,虛构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

(四)定点零售药店。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

(五)参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

(六)医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构)。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

四、方法步骤

(一)制定方案。根据上级要求,结合本地实际,制订具体实施方案报市医疗保障局。(2019年4月)

(二)组织自查整改。组织辖区内定点医药机构对照专项治理重点,对本单位近两年的医保基金使用情况进行自查,查找自身存在的违法违规违约行为,深刻剖析问题产生原因,提出整改措施,于4月30日前形成自查整改报告并签署《维护医保基金安全承诺书》一并报区医疗保障局。对通过自查发现欺诈骗取医保基金行为并主动退回基金的定点医药机构,根据情节可以从轻、减轻或者免予处理。(2019年4月)

(三)全面检查。区医疗保障局在医药机构自查的基础上,采取智能监控、突击检查、专家审查等方式进行全面检查,着重核对参保人员人证是否相符、诊治用药是否适用诊断病症、药品耗材进销存是否账实相符、财务收费与个人应缴是否一致等,将医保基金支付全部纳入审核范围。对定点医药机构造反承诺,自查不彻底、不到位,存在欺诈骗保行为的,将从严从重或顶格处理。(2019年5月至8月)

(四)总结报告。区医保局将梳理总结本地的专项治理工作情况,于10月中旬前上报市医疗保障局。(2019年10月)

五、保障措施

区医疗保障局将加强协调沟通,积极推动建立健全医保基金监管协调机制;强化信用管理,促进行业自律,形成监管合力,发挥联合惩戒的威慑力。

(一)强化协议管理。完善定点协议内容,细化各类违约行为处置条款,增强协议可操作性。对因欺诈骗保被解除协议的医药机构,3年内不得再与其签定协议。扩充医保协议内容,将医师药师纳入协议管理,进一步细化财务、药品耗材价格、参保人员收费等协议管理指标,规范医疗行为。

(二)强化智能监控。按照国家医保智能监控示范点建设要求,积极探索“人脸识别”、大数据分析等现代信息技术应用,提升智能监控的事前提醒和事中预警水平,实现对医疗费用、药品耗材、医疗行为全天候、全方位的立体式监控。

（三）强化行政执法。建立医保基金行政执法的立案、调查、处理、归档等标准化办案体系,健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核、集体审议等工作制度,严格执法程序,规范执法行为。加大行政处罚力度,对蓄意骗保违法行为,要严格按照《社会保险法》等法律法规的规定进行处罚,提高违法案件查办实效。

(四)强化信用管理。进一步建立健全医疗保障诚信体系,完善医保信用信息的釆集、评价、共享和运用制度,探索对违规失信的医药机构、医师药师和参保人员实施信用管理,积极构建以信用为核心的新型医保监管体制。鼓励并促进医疗机构、零售药店、医师药师等行业协会制定自律公约,促进行业自我规范和自我约束,参与诚信体系建设,提升行业诚信水平。

(五)强化联合执法。进一步建立健全医疗保障部门牵头,卫生健康、公安、市场监管等部门参加的医保基金监管执法协调推进机制。按照国家医保局等四部门《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(医保(2018)13号)确定的职责分工,加强协作配合,定期组织开展联合执法检查,严肃查处欺诈骗保、医师药师资格证书挂靠等违法机构和个人;涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

六、工作要求

(一)加强领导,夯实责任。区医疗保障局、区卫生健康局等相关单位密切配合，紧密协作，结合我区实际,确定专项治理重点,明确任务目标,明确工作责任,确保专项治理取得实效,不走过场。

(二)强化宣传,积极引导。一是开展集中宣传。4月份集中开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动,采取悬挂宣传条幅、发放宣传纸、播放动漫宣传片等多种措施,集中宣传解读医保法律法规与政策规定,加强舆论引导和正面宣传。下发通知、召开动员会,安排部署定点医药机构对基金使用和医疗服务行为开展自查整改,曝光欺诈骗保典型案例,形成强大舆论攻势,营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围。二是畅通举报投诉渠道。区医疗保障局向社会公布本级举报电话,统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。

(三)强化培训,提升能力。区医疗保障局将组织开展全区医疗保障基金监管行政法规和执法规范培训,重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等,以案说法,以案教学,快速提高监管队伍业务能力。