| 罗庄区医疗卫生服务状况调查问卷 |
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为了进一步了解罗庄区人民群众的医疗卫生状况，罗庄区政府特别设计了《罗庄区医疗卫生服务状况调查问卷》，请您抽出时间认真如实填写问卷中的问题（在认为符合您实际情况的选项下打勾），并欢迎您提出关于如何加强医疗卫生服务的相关建议。谢谢您的配合！ 基本情况及医疗卫生状况 |
| 1：你的性别： |
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| 2：你的年龄： |
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| 3：你的文化程度： |
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| 4：你家住在哪里： |
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| 5：一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何？ |
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| 6：你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少元 |
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| 7：你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何： |
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| 8：你觉得当地饮食是否安全： |
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| 9：你对日常疾病防预知识了解程度如何： |
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| 10：你是否经常有意识地去了解相关医疗知识： |
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| 11：你经常是通过哪些途径了解到相关医疗卫生保健知识的？ |
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| 12：在当地医院办理看病手续是否繁琐？ |
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| 13：你对当地医院收费状况是否满意？ |
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| 14：你对医护人员的诊疗服务是否满意？ |
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| 15：医务人员的服务态度如何？ |
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| 16：对医院收费项目标准是否知晓？ |
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| 17：当地医院用药是否规范？ |
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| 18：你是否知晓医院服务投诉渠道（投诉电话、受理科室） |
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| 19：你所在居住地卫生院的药品供应是否满足看病需要？ |
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| 20：当你对医务人员的服务态度不满意并向有关领导反映时，有关领导将作如何答复？ |
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| 21：医院就诊是否方便、流程是否合理？ |
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| 22：你对我区卫生医疗还有哪些意见和建议？ |
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